{"id":565,"date":"2016-05-17T16:38:50","date_gmt":"2016-05-17T14:38:50","guid":{"rendered":"https:\/\/awge.doctime.es\/?page_id=565"},"modified":"2016-05-17T16:43:42","modified_gmt":"2016-05-17T14:43:42","slug":"autotransfusion-postoperatoria","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/awge.doctime.es\/index.php\/autotransfusion-postoperatoria\/","title":{"rendered":"Autotransfusi\u00f3n postoperatoria"},"content":{"rendered":"\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
1. Definición<\/strong><\/a><\/p>\n

2. Equipamiento<\/a><\/p>\n

3. Indicaciones y Contrindicaciones<\/a><\/p>\n

4. Recomendaciones y Precauciones<\/a><\/p>\n

5. Eficacia clínica<\/a><\/p>\n

6. Puntos de controversia<\/a><\/p>\n

7. Bibliografía Relevante<\/a><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n

\n
1. DEFINICIÓN<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

La autotransfusión postoperatoria (ATP) es, cronológicamente
\n al acto quirúrgico, la última modalidad de utilización
\n de sangre autóloga y consiste en la recuperación y reinfusión
\n de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Esta técnica
\n comenzó a utilizarse en CC, al recuperar la sangre del drenaje
\n mediastínico utilizando el reservorio de cardiotomía, necesario
\n en toda cirugía con circulación extra-corpórea, como
\n sistema de recuperación-reinfusión. Actualmente, su uso
\n en CC ha decaído como consecuencia del uso cada vez más
\n generalizado de la aprotinina que reduce signiificativamente el sangrado
\n postoperatorio. Sin embargo, la COP ha revitalizado el uso de la ATP,
\n siendo la artroplastia total de rodilla (PTR) la intervención en
\n la que más se utiliza (1,2). <\/p>\n

1. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez
\n A, Ruiz MD, Maldonado J. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 131-140.<\/p>\n

2. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
\n E, Sebastián C. Eur Spine J 2004; 13 (Supp 1): S107-S113.\n <\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n<\/tr>\n
\n
2. EQUIPAMIENTO<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

Existen múltiples dispositivos de recogida de sangre postoperatoria,
\n siendo la característica principal que los diferencia la existencia
\n o no de un proceso de lavado de la sangre recuperada. Los sistemas que
\n recuperan la sangre de los drenajes y la retransfunden tras sufrir un
\n procesamiento por lavado son los utilizados en la ATI, y obtienen un concentrado
\n de hematíes en una suspensión de suero fisiológico.
\n Entre estos equipos encontramos: Cell Saver 5 y OrthoPAT (Haemonetics),
\n Sequestra 1000 y Autolog (Medtronic), Brad II (Cobe), Compact Advace (Dideco),
\n o CATS (Fresenius).<\/p>\n

Cuando no se utiliza la ATI, para la ATP se suelen emplear sistemas que
\n recuperan la sangre y la retransfunden al paciente en forma de sangre
\n total filtrada y no lavada (SDF). Entre estos equipos encontramos: ConstaVac
\n CBC II (Striker), Collect First (Haemonetics), Suretrans (antes llamado
\n Solcotrans Orthopedic Plus), Orthoevac, Hemovac (Zimmer), Orthofuser (Gish),
\n Recovery 797 (Dideco), Bellovac (AstraTech), o HandyVac ATS (Maersk Medical).<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n<\/tr>\n
\n
3. INDICACIONES
\n Y CONTRAINDICACIONES<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

La ATP esta indicada en aquellas intervenciones quirúrgicas en
\n la que se prevee que la pérdida de sangre a través de los
\n drenajes postquirúrgicos puede ser importante y en las que esta
\n sangre esta relativamente “limpia”, como es el caso de la
\n CC o la COP de rodilla, cadera y columna. Para que se justifique el uso
\n de la ATP, el volumen mínimo de sangre drenada debe ser mayor de
\n 400 mL, debiendo ocurrir esta pérdida dentro de las 6 horas siguientes
\n al cierre de la herida quirúgica. <\/p>\n

En general, las contraindicaciones de la utilización de sangre
\n procedente de los drenajes postoperatorios vienen determinadas, de una
\n parte, de las característica de esta sangre y, de otra, de las
\n condiciones particulares del paciente. Entre ellas destacaríamos:<\/p>\n

· Insuficiencia renal. <\/p>\n

· Función hepática alterada. <\/p>\n

· Trastornos de la coagulación.<\/p>\n

· Pacientes con alteraciones de la serie roja.<\/p>\n

· Uso de agentes hemostáticos locales.<\/p>\n

· Irrigación del campo con soluciones inadecuadas.<\/p>\n

· Pacientes seropositivos HIV, Hepatitis B y C. <\/p>\n

· Negativa del paciente a aceptar la técnica.<\/p>\n

· Falta de experiencia del equipo quirúrgico, el anestesiólogo
\n o el personal de enfermería en la utilización de la técnica<\/p>\n

· Patología séptica o neoplásica (relativa)<\/p>\n

\n <\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n<\/tr>\n
\n
4. RECOMENDACIONES
\n Y PRECAUCIONES<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

4.1.<\/strong> Para reducir complicaciones sépticas:
\n · La sangre autotransfundida debe ser recogida y reinfundida dentro
\n de un período de 4?6 horas, aunque existen trabajos en los que
\n se ha realizado una recolección-reinfusión secuencial durante
\n las primeras 24 horas del postoperatorio.
\n · Esta sangre no puede ser donada al banco de sangre ni debe almacenarse.
\n · Deben usarse antibióticos de amplio espectro en el caso
\n de sospecha de contaminación.<\/p>\n

4.2.<\/strong> Para reducir complicaciones de microembolismos:
\n · Uso adicional de microfiltros en la línea de reinfusión
\n para eliminar microagregados y partículas de grasa. Estos filtros
\n se han mostrado también eficaces en la eliminación de bacterias
\n y células tumorales.<\/p>\n

4.3.<\/strong> Para reducir posibles efectos secundarios por hemólisis:
\n · Utilizar bajas presiones de aspiración (<100 mmHg)
\n en los tubos de drenaje.<\/p>\n

4.4.<\/strong> Para evitar una posible coagulopatía:
\n · Limitar la cantidad de sangre no lavada reinfundida a 1500 mL
\n .
\n · Deben usarse anticoagulantes en el colector de sangre autóloga
\n para prevenir la coagulación del sistema.
\n Se recomienda en este sentido el uso de citrato fosfatodextrosa (CPD)
\n cuando la sangre va a ser reinfundida sin lavar, aunque un sangrado lento
\n no precisará anticoagulante ya que la sangre se recolectará
\n desfibrinada. Si la sangre va ser procesada, es preferible la heparina
\n al citrato ya que con ésta se produce menos hemólisis durante
\n el procesamiento.
\n\t\t\n <\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n<\/tr>\n
\n
5. EFICACIA
\n CL\u00cdNICA<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

5.1. Cirugía cardíaca<\/strong><\/p>\n

Como ya se ha comentado, la CC fue pionera en la utilización de
\n la ATP, utilizando una modificación del reservorio de cardiotomía
\n como sistema de recolección-reinfusión, y se ha publicado
\n numerosos estudios observacionales en los que la ATP con sangre filtrada
\n parecería ser eficaz para reducir los requerimientos transfusionales
\n tras CC. Sin embargo, el análisis de los resultados de 8 de los
\n estudios alaetorizados (618 pacientes) muestra que ATP con sangre filtrada
\n no lavada sólo produce una pequeña reducción del
\n porcentaje de pacientes transfundidos (67.4 vs. 80%, para ATP y control,
\n respectivamente; p<0.01) (RR: 0.84; IC95%: 0.77 – 0.93) (1).
\n Estos resultados son prácticamente idénticos a los obtenidos
\n en un meta-análisis anterior (12 estudios; 899 pacientes; RR: 0.85;
\n IC95%: 0.79 – 0.92) (2). Por el contrario, el análisis de
\n los datos de 5 estudios (508 pacientes) en los que se utilizó ATI
\n ± ATP con sangre procesada muestra una reducción más
\n ostensible (RR: 0.61; IC95%: 0.50 – 0.74) (1,2). Por tanto, en CC
\n debería recomendarse la utilización del cell saver para
\n la recuperación perioperatoria de sangre autóloga, ya que
\n es más eficaz en la reducción de los requerimientos transfusionales
\n que los sistemas que proporcionan sangre no lavada.<\/p>\n

5.2. Cirugía ortopédica <\/strong><\/p>\n

Los resultados de 11 estudios aleatorizados (900 pacientes) en los que
\n se utilizó ATP con sangre filtrada no lavada muestran una reducción
\n significativa del porcentaje de pacientes transfundidos (RR: 0.33; IC95%:
\n 0.25 – 0.43), al igual que los de los 8 estudios aleatorizados (655
\n pacientes) en los que se utilizó ATI y\/o ATP con sangre procesada
\n (RR: 0.42; IC95%: 0.33 – 0.53) (1,2).
\n Sin embargo, la reducción del riesgo relativo de transfusión
\n depende de la tasa de transfusión en los pacientes sin ATP, la
\n cual varía enormemente en función de que exista o no un
\n protocolo de transfusión. De lo que puede inferirse que la existencia
\n de un protocolo de transfusión puede, por sí mismo, reducir
\n hasta un 40-50% el riesgo relativo de transfusión (1). <\/p>\n

– Artroplastia de rodilla y cadera.<\/strong><\/p>\n

Generalmente, la implantación de una PTR se realiza bajo isquemia,
\n por lo que la recuperación de sangre autóloga solo puede
\n hacerse en el periodo postoperatorio. Thomas y cols (3) realizaron un
\n estudio aleatorizado sobre 231 pacientes PTR, en los que el drenaje postoperatorio
\n fue procesado con Cell Saver 5 (Haemonetics) o desechado, y el umbral
\n de transfusión se fijo en una Hb <9 g\/dL. Solo un 7% de los
\n pacientes del grupo ATP precisó TSA, mientras que ésta fue
\n necesaria en el 28% de los pacientes del grupo control (p<0.001). Además,
\n hubo una menor tasa de infección postoperatoria en el grupo ATP.
\n Estos resultados han sido confirmados por estudios posteriores y los autores
\n concluyen que la ATP con lavado es un método seguro y efectivo
\n par reducir la TSA en pacientes PTR (4,5), aunque otro estudio realizado
\n con OrthoPAT obtuvo resultados más modestos (6). <\/p>\n

Sin embargo, en PTR la modalidad de ATP más comúnmente utilizada
\n es la reinfusión de sangre no lavada, que muchos autores consideran
\n igualmente segura y efectiva. Así parece desprenderse del análisis
\n de los resultados acumulados de 7 estudios, cada uno de los cuales incluyó
\n al menos 100 pacientes sometidos a PTR, en los que se realizó la
\n reinfusión de sangre recuperada no lavada, sin que se produjesen
\n complicaciones clínicas significativas, y el 85% de los pacientes
\n reinfundidos evitaron la TSA (7).
\n Si bien parece que los pacientes PTR pueden beneficiarse del uso de la
\n ATP, la situación es distinta en la implantación de una
\n prótesis total de cadera (PTC), donde una parte substancial del
\n sangrado ocurre en el periodo intraoperatorio. Del analisis de los datos
\n recogidos en 5 trabajos incluyendo 323 pacientes PTC pudo objetivarse
\n que el uso de la ATP redujo el porcentaje de pacientes con TSA (26%, 54\/209)
\n con respecto al los pacientes en los que no se usó (56%, 64\/114)
\n (8), pero no el número de unidades transfundidas (0.87 U\/pte vs.
\n 1,12 U\/Pte) (8). Por ello, en esta cirugía se prefiere el uso o
\n la complementación con autodonación, recuperación
\n intraoperatoria (sobre todo en recambios) o eritropoyetina perioperatoria.<\/p>\n

– Cirugía raquídea<\/strong>.<\/p>\n

Al contrario de lo que ocurre en PTC o PTR, son pocos los trabajos publicados
\n sobre la utilización de ATP en cirugía vertebral, aunque
\n se han publicado buenos resultados de su uso en escoliosis torácica
\n y cirugía de columa lumbo-sacra instrumentada (9). <\/p>\n

1. Huet C, Salmi LR, Fergusson D, Koopman-van Gements AW, Rubens F,
\n Laupacis A . Anesth Analg 1999; 89: 861-9.<\/p>\n

2. Carless P, Moxey A, O’Connell D, Henry D. Transf Med 2004;
\n 14: 123-44. <\/p>\n

3. Thomas D, Wareham K, Cohen D, Hutchings H. Br J Anaesthesiol 2001;
\n 85: 669-73.<\/p>\n

4. Friederichs MG, Mariani EM, Bourne MH. Perioperative J Arthroplasty
\n 2002; 3: 298-303.<\/p>\n

5. Santana M, Martínez E, Herrena E, Tatsidis P, Pérez
\n M, Rodríguez F. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 315-20.<\/p>\n

6. Trujillo MM, Carrero A.. TATM 2005; 7 (suppl 1): 75.<\/p>\n

7. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A,
\n Gómez A, Ruiz MD, Maldonado J. Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:
\n 131-140<\/p>\n

8. Muñoz M, Ariza D, Garcerán MJ, Gómez A, Campos
\n A. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 385-9.<\/p>\n

9. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
\n E, Sebastián C. Eur Spine J 2004; 13 (Supp 1): S107-S113.\n <\/p>\n

\n <\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n<\/tr>\n
\n
6. PUNTOS DE
\n CONTROVERSIA<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

A pesar de estos buenos resultados clínicos, la reinfusión
\n de sangre de drenaje no lavada en COP aún está rodeada de
\n cierta controversia, tanto en cuanto a su calidad y seguridad (calidad
\n hematimétrica, hemoglobina libre, partículas de grasa y
\n cemento, factores de coagulación y fibrinolisis activados, mediadores
\n inflamatorios, etc) como a su eficacia en distintos grupos de pacientes
\n (1).<\/p>\n

El análisis comparativo de los datos obtenidos en diversos estudios
\n indica que, con respecto a la sangre de banco, la sangre del drenaje postoperatorio
\n no procesada en cirugía cardíaca u ortopédica, aún
\n con menor hematocrito y hemoglobina (8-10 g\/dL), presenta una mayor capacidad
\n de liberación de oxígeno a los tejidos, menores alteraciones
\n iónicas y mejores propiedades reológicas; diferencias estas
\n que se hacen más evidentes en función del tiempo de almacenamiento
\n de la sangre (2-4). Evidentemente, tras el lavado y concentrado de la
\n sangre, los niveles de hemoglobina aumentan y los de iones y otros contaminantes
\n disminuyen, aunque ninguno de los equipos realiza una eliminación
\n eficiente de los leucocitos (5). Además, los eritrocitos recuperados
\n del drenaje presentan una viabilidad normal, por lo que la ATP parece
\n ser una excelente fuente de eritrocitos con una optima capacidad transportadora
\n de oxígeno (2,3).<\/p>\n

En lo que respecta a la hemostasia, la sangre recuperada no lavada contiene
\n algunos factores de coagulación activados, así como productos
\n de degradación del fibrinógeno, por lo que su reinfusión
\n podría producir una coagulopatía. Sin embargo, una revisión
\n de diversos estudios realizados en pacientes sometidos a COP no ha encontrado
\n coagulopatías clínicamente significativas ni aumento del
\n sangrado (2,3).
\n Otro de los problemas relacionados con la sangre ATP es su contenido en
\n partículas de grasa que, en teoría, podría dar lugar
\n a un síndrome de distrés respiratorio por embolismo graso,
\n aunque son pocos los trabajos que han estudiado este aspecto. En este
\n sentido, la utilización de sistemas en los que la recolección
\n del drenaje se realiza en un contenedor dotado de filtro y desde el que
\n se transfiere la sangre a una bolsa de reinfusión, manteniéndolo
\n en posición vertical y descartando los últimos 80-100 mL,
\n reduce en un 90% el contendido en grasa, siendo el resto eliminable mediante
\n filtros desleucocitadores (Pall RC100, Sepacell, BioR, Imugard IIRC, etc.)
\n (6,7). <\/p>\n

La presencia de mediadores inflamatorios en esta sangre no lavada induce
\n a pensar en que su reinfusión podría exacerbar el estado
\n inflamatorio generalizado que sigue a la cirugía. Sin embargo,
\n diversos estudios han demostrado que no existen diferencias en los niveles
\n perioperatorios de mediadores inflamatorios (citocinas y proteínas
\n de fase aguda) entre los pacientes que reciben sangre recuperada no lavada
\n y los que no la reciben (8), así como la posible presencia de mediadores
\n anti-inflamatorios, pero no inmunodepresores en esta sangre (9). <\/p>\n

Sin embargo, se dispone de pocos datos sobre el efecto de la reinfusión
\n de esta sangre sobre la inmunidad celular. Así, mientras en un
\n estudio no se encontraron diferencias significativas en los recuentos
\n de subpoblaciones linfocitarias ni en la concentraciones de inmumoglobulinas
\n (10), en otros se ha observado que la reinfusión de sangre de drenaje
\n no lavada produce un aumento de la frecuencia de precursores NK (natural
\n killers) y de la secreción de interferón-gamma, indicando
\n una activación del sistema inmune (11), o un incremento de la producción
\n de especies reactivas de oxígeno por los neutrófilos, indicando
\n una mayor capacidad bactericida de los mismos (12). Estos datos parecen
\n apoyar la experiencia clínica de una menor estancia hospitalaria
\n o una menor tasa de infección postoperatorias en los pacientes
\n que reciben este tipo de autotransfusión.<\/p>\n

No obstante, aunque son muy infrecuentes, se han publicado casos de efectos
\n adversos graves, como distrés respiratorio, edema de vías
\n aéreas superiores, o coagulopatía (1). Por el contrario,
\n los resultados de numerosos estudios parecen apoyar el concepto de la
\n ATP con sangre no lavada es segura (8,9). En este sentido, una evaluación
\n de 2190 reinfusiones tras PTR o PTC electivas en 31 hospitales holandeses
\n solo reveló la presencia de 71 casos de efectos adversos: reacción
\n vagal (6, 0.27%), hipotensión (3, 0.14%), fiebre >38 ºC
\n (13, 0.59%), y escalofríos transitorios (49, 2.24%) (R. Slappendel,
\n comunicación personal). Esto es, se producen un 1% de efectos adversos
\n significativos; incidencia inferior a la publicada para la TSA. <\/p>\n

1. Hansen E, Pawlik M. Transfusion 2004; 44 (Suppl 1): 45S-53S. <\/p>\n

2. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez
\n A, Ruiz MD, Maldonado J. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 131-140<\/p>\n

3. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
\n E, Sebastián C. Eur Spine J 2004; 13 (Supp 1): S107-S113.<\/p>\n

4. Muñoz M, Sánchez-Arrieta Y, García-Vallejo JJ,
\n Mérida FJ, Ruiz MD, Maldonado J. Sangre 1999; 44: 433-50.<\/p>\n

5. Muñoz M, Ariza D, Romero A, Muñoz E, Prat I, Gómez
\n A. Rev Esp Anestesiol Reamin 2005; 52: 321-7.<\/p>\n

6. Ramírez G, Romero A, García-Vallejo JJ, Muñoz
\n M. Transfusion 2002; 42:66-75.<\/p>\n

7. Muñoz M, Romero A, Ariza D, Muñoz E, Hernández
\n Lamas MC, Ramírez G. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 81-7.<\/p>\n

8. Muñoz M, Cobos A, Campos A, Ariza D, Muñoz E, Gómez
\n A.. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1182-90. <\/p>\n

9. Muñoz M, Muñoz E, Navajas A, Campos A, Rius F, Gómez
\n A. Anesthesiology 2006; 104:267-72.<\/p>\n

10. Muñoz M, Cobos A, Campos A, Ariza D, Muñoz E, Gómez
\n A. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 443-50<\/p>\n

11. Gharehbahian A, Haque G, Truman C, Evans R, Morse H, Newman J, et
\n al. Lancet 2004; 363:1025-30.<\/p>\n

12. Iorwerth A, Wilson C, Topley N, Pallister I. Knee 2003; 10: 111-3.<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n<\/tr>\n
\n
\n

7. BIBLIOGRAF\u00cdA RELEVANTE<\/font><\/strong><\/a><\/p>\n

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