Autotransfusión intraoperatoria

1. DEFINICIÓN

La autotransfusión intraoperatoria (ATI), consiste en la recuperación,
anticoagulación, lavado, concentración y reinfusión
de la sangre vertida al campo quirúrgico mediante la utilización
de un dispositivo conocido como cell-saver (recuperador de células)
o autotransfusor del que existen diversos modelos en el mercado, para
ser utilizada durante la intervención o en el postoperatorio inmediato.
Cuando el sangrado es muy abundante también puede reinfundirse
sangre filtrada no lavada a gran velocidad, denominándose esta
técnica autotransfusión intraoperatoria inmediata (ATII).
La implantación de estos sistemas como una rutina más en
determinadas cirugías programadas o urgentes ha permitido reducir
o evitar la transfusión homóloga en muchos pacientes. Probablemente
en casos de pérdida masiva de sangre ha sido el mejor método
para controlar la hipovolemia y anemia intraoperatoria.

1. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A,
Gómez A, Ruiz MD, Maldonado J. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;
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2. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
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2. EQUIPAMIENTO

Existen múltiples dispositivos de recogida de sangre intraoperatoria,
siendo las características principales que los diferencia la existencia
o no de un proceso de lavado de la sangre recuperada, la utilización
de un ciclo continuo o discontinuo y la velocidad de reinfusión
de la sangre recuperada.

2.1. Recuperadores tipo cell saver
En la actualidad, la mayor parte de los autotranfusores realizan un ciclo
discontinuo de procesamiento, acuerdo a un esquema similar:

A. Recuperación. La recuperación de sangre
del campo quirúrgico debe realizarse mediante aspiradores romos
y utilizando presiones de aspiración bajas (<100 mm Hg) para
minimizar la rotura de hematíes. En este mismo sentido va la contraindicación
del uso de antisépticos en las soluciones de lavado del campo quirúrgico.

B. Anticoagulación. En lo que respecta a la anticoagulación,
ésta debe producirse simultáneamente con la aspiración
de la sangre y es preferible la utilización de heparina como anticoagulante,
en lugar de citrato, ya que con ella se consigue un menor grado de hemólisis.

C. Almacenamiento. La sangre recuperada se va almacenando
en un reservorio dotado con un filtro interno (20-100 ?m de diametro de
poro) que elimina coágulos, grasa, partículas de hueso,
etc.

D. Centrifugación, lavado y concentración.
Cuando se alcanza un volumen suficiente, se procede a la separación
de los eritrocitos, mediante centrifugación diferencial al tiempo
que son lavados con solución salina (ClNa 0.9%). Con ello se eliminan
fibrina, detritus celulares del campo quirúrgico, plaquetas, plasma,
hemoglobina libre y la mayor parte de la heparina. Este proceso se realizan
en las llamadas cámaras de separación que pueden ser cónicas
(tipo Latham) o cilíndrica (tipo Baylor) y que pueden tener una
capacidad que oscila entre los 125 y 375 mL. Posteriormente, los hematíes
lavados son concentrados en suero salino (HTC 40-60%) y se procede a su
envío a la bolsa de reinfusión.

E. Reinfusión. Normalmente, se intercala un filtro
de 40 ?m en la línea de reinfusión al paciente para eliminar
posibles microagregados. La utilización de bolsas de infusión
en las que se recoge y almacena la sangre procesada en espera de su reinfusión
al paciente, los atrapadores de burbujas y los sensores evitan el peligro
de embolismo aéreo, que sólo podría presentarse durante
la utilización de una aspiración-infusión directa.

Entre estos equipos encontramos: Cell Saver 5 (Haemnonetics), Sequestra
1000 y Autolog (Medtronic), Brad II (Cobe), o Compact Advace (Dideco).
Los sistemas OrthoPAT y CardioPAT (Haemonetics), además de ser
equipos sumamente pequeños y totalmente automatizados, utilizan
como cámara de separación un disco dinámico que
consta de una pared rígida en la cara superior y una membrana
elástica en la cara inferior, lo que permite cambios dinámicos
del tamaño y la forma durante el procesamiento de la sangre y
la obtención de un concentrado de hematíes con un hematocrito
constante. Un ciclo completo de procesamiento consta de siete pasos:
llenado del disco con sangre recuperada (100 ml approx.), separación
de las células por centrifugación (5.500 rpm), eliminación
del sobrenadante, adición de solución de lavado (suero
salino, 100 ml approx.), separación de las células por
centrifugación (5.500 rpm), eliminación de la solución
de lavado y, finalmente, envío del concentrado de eritrocitos
lavados a la bolsa de reinfusión (http://www.haemonetics.com/site/pdf/dynamic_disk.pdf).

Finalmente, tenemos el sistema CATS (Continuous Autologous Autotransfusion
System, Fresenius) que introduce, como concepto novedoso, el que la
sangre se procesa sin discontinuidad. El poder realizar todas las secuencias
simultáneamente permite, entre otras ventajas, la reinfusión
inmediata incluso de qpequeñas cantidades de sangre. La cámara
de separación se basa en un canal de sangre en el seno de una
doble espirañ ( unos 30 mL). La cámara gira continuamente
trasladando los glóbulos rojos desde el interior al exterior
de la espiral, mientras son lavados continuamente en sentido inverso.

El CATS es el sistema de lavado que mejor elimina las partículas
de grasa presentes en la sangre recuperada, mientras que el OrhtoPAT
es el más efectivo en la eliminación de leucocitos. Ambos
procesadores, por su adaptabilidad, están especialmente indicados
en aquellas situaciones en las que se produce un sangrado lento y continuado.
Para el restos de los parámetros estudiados en la sangre procesada,no
existen diferencias claramente significativas entre los distintos sistemas
(Tabla 1).

Tabla 1. Evaluación comparativa
de distintos sistemas de recuperación de sangre autóloga.
CATS: continuous autotransfusion system; GR: eritrocitos; GB: leucocitos;
PLT: plaquetas; HBPL: Hb libre en plasma; PT: proteínas totales;
ALB, Albúmina; CTK: citocinas total protein.

2.2.
Recuperadores para ATII.

En cirugía vascular mayor urgente, la ATII puede llevarse a cabo
utilizando la bomba del circuito de CEC como sistema de recuperación-reinfusión
de sangre autóloga, de acuerdo con el siguiente protocolo: el paciente
es heparinizado con 2 mg/kg de peso al inicio de la intervención,
para mantener un TCA (Tiempo de coagulación activado) de alrededor
de 400 s, controlándose periódicamente dicho tiempo. Raramente
es necesario añadir más heparina, dado que el tiempo de
recogida de la sangre extravasada suele ser inferior a los 60 minutos.
Se colocan en el campo operatorio 2 líneas de aspiración
conectadas a los rodillos de la bomba de CEC, de aquí la sangre
pasa al reservorio de cardiotomía, habitualmente de 3-4 litros
de capacidad y dotado de un filtro de 20?m, y de éste sale la línea
de reinfusión al paciente apoyada en un rodillo de la bomba para
controlar tiempo, velocidad y presión de la sangre reinfundida.
Habitualmente el catéter de entrada al paciente es una vía
central, generalmente en vena yugular interna, de suficiente calibre para
permitir un rápido paso de la sangre. Se puede conectar en esta
línea nuevos filtros antiburbujas, desleucocitadores, etc. Tras
finalizar la reinfusión se controla el TCA y se revierte con la
dosis de protamina adecuada (Salas, 1999).

3. INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES

Aunque no resulta fácil delimitar cuando un paciente puede beneficiarse
de la ATI, actualmente se considera que estaría indicada en aquellas
intervenciones quirúrgicas electivas en la que se prevee que la
pérdida de sangre sea importante (>1000 mL), como es el caso
de la cirugía cardíaca o aótica, la cirugía
ortopédica (cadera y columna), el transplante hepático,
y en determinadas intervenciones urológicas, neurológicas
y ginecológica, en traumatismosgraves, lesiones de grandes vasos
o de órganos internos, así como en pacientes con objeciones
religiosas a la transfusión, pacientes con incompatibilidades o
grupos sanguíneos raros, o cuando exista un suministro limitado
de sangre alogénica (1,2).

En general, las contraindicaciones de la utilización de sangre
recuperada del campo quirúrgico vienen determinadas, de una parte,
de las característica de esta sangre ( en función de que
haya sido sometida o no a un proceso de lavado) y, de otra, de las condiciones
particulares del paciente. Entre ellas destacaríamos (1,2):

· Insuficiencia renal.
· Función hepática alterada.
· Trastornos de la coagulación.
· Pacientes con alteraciones de la serie roja.
· Uso de agentes hemostáticos locales.
· Irrigación del campo con soluciones inadecuadas.
· Pacientes seropositivos HIV, Hepatitis B y C.
· Negativa del paciente a aceptar la técnica.
· Falta de experiencia del equipo quirúrgico, el anestesiólogo
o el personal de enfermería en la utilización de la técnica
· Patología séptica o neoplásica (relativa,
ver apartado siguiente)

1. Waters JH. Indications and contraindications of cell salvage. Transfusion
2004; 44 (suppl): 40S-44S.
2. Martínez Ripoll P. Recuperación sanguínea intraoperatoria.
En: Llau JV (ed) Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria.
Madrid: ARAN 2003: 381-389.

4. RECOMENDACIONES
Y PRECAUCIONES

Las ventajas de la autotransfusión intraoperatoria podríamos
resumirlas en:

· Disposición inmediata de sangre
· No incompatibilidad.
· No aloinmunización.
· Sin riesgo de transmisión de enfermedades virales.
· Preservación del banco de sangre.
· Aplicable en Testigos de Jehová.
· Sangre de calidad superior a la de banco.

Sin embargo, en cirugía de urgencia los sistemas de ATII, pueden
tener algunas ventajas sobre los cell saver:

· Permitir la inmediata reinfusión de la sangre aspirada.
El cell saver requiere un cierto tiempo para centrifugar la sangre,
lavar y concentrar los hematíes.
· Al ser la reinfusión inmediata, la sangre no se enfría
y con ello se obvia la aparición de arritmias, que tan frecuentemente
acompañan a las transfusiones de sangre hipotérmica.
· La velocidad de reinfusión con el sistema Bentley o
la bomba de CEC es máxima, muchísimo mayor que la que
pueda alcanzarse con cualquier otro sistema. Este hecho puede ser vital
en casos de hemorragias masivas (e.g., aneurisma de aorta abdominal
roto).

Por ello, ante la necesidad de adaptar los flujos de reinfusión
a las demandas, se ha introducido en algunos de los aparatos tipo cell
saver una bomba de infusión o un circuito derivativo que permite
resolver este problema.

En cualquier caso, no todo son ventajas ya que la autotransfusión
intraoperatoria presenta una serie de inconvenientes y limitaciones,
entre las que se encuentran (1):

· Hemólisis causada por cánulas de succión
no adecuadas, interacción con los catéteres y superficies
plásticas o velocidades de centrifugación o bombeo demasiado
altas.

· Embolismo aéreo que ya prácticamente no se producen
al estar dotados los autotransfusores de atrapadores de burbujas y sensores
automáticos.

· Alteraciones de la coagulación y sangrado causado por
un mal lavado, filtración inadecuada o reinfusión de heparina
no neutralizada, aunque sin llegar a producir coagulación intravascular
diseminada.

· Pérdida de proteínas, inevitablemente unida al
lavado celular.

· Síndrome de Inflamación Intravascular Diseminada
o “Síndrome de la sangre recuperada”, caracterizado
por colapso cardiovascular súbito, SDRA y CID. Afortunadamente,
se han descrito muy pocos casos en la literatura .

· Contaminación séptica de la sangre reinfundida.
Su detección implica la contraindicación del procedimiento,
aunque ha sido utilizada en casos de emergencia vital. Igual podría
decirse de la presencia de líquidos corporales, como líquido
ascítico o amniótico, por el riesgo de activación
de la coagulación.

· Diseminación de células cancerosas, siendo ésta
una de las contraindicaciones. No obstante, dada la importancia que
puede tener la asociación de transfusiones de sangre homóloga
(o de banco en general) sobre la recidiva tumoral, se están desarrollando
procedimientos que permiten la total eliminación de células
tumorales proliferantes en la sangre recuperada. Estos procedimientos
se basan en el empleo de lavado más filtración y/o irradiación
de la sangre recuperada (2-5).

Finalmente, al igual que para la autotransfusión postoperatoria,
deben seguirse una serie de recomendaciones:

Para reducir complicaciones sépticas:

· La sangre autotransfundida debe ser recogida y reinfundida
dentro de un período de 4?6 horas, aunque existen trabajos en
los que se ha realizado una recolección-reinfusión secuencial
durante las primeras 24 horas del postoperatorio.

· Esta sangre no puede ser donada al banco de sangre ni debe
almacenarse.

· Deben usarse antibióticos de amplio espectro en el caso
de sospecha de contaminación.

Para reducir complicaciones de microembolismos:

· Uso adicional de microfiltros en la línea de reinfusión
para eliminar microagregados y partículas de grasa. Estos filtros
se han mostrado también eficaces en la eliminación de
bacterias y células tumorales.

4.3. Para reducir posibles efectos secundarios por hemólisis:

· Utilizar bajas presiones de aspiración (<100 mmHg)
en los aspiradores de campo.

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5. EFICACIA
CLÍNICA

5.1. Cirugía Electiva

– Estudios aleatorizados
Un meta-análisis de 26 estudios clínicos aleatorizados en
1939 pacientes sometidos a distintos tipos de cirugía concluye
que la recuperación de sangre autóloga reduce la frecuencia
de exposición a TSA (RR: 0.58; IC95%: 0.47 – 0.73). Esta
disminución fue mayor en cirugía ortopédica que en
cirugía cardíaca o aórtica (1).

Sin embargo, la efectividad de estas técnicas se vio reducida en
aquellos ensayos en los que existía un protocolo de transfusión
(RR: 0.62; IC95%: 0.50 – 0.78). De estos datos puede inferirse que
un protocolo de transfusión puede reducir per se hasta un 30% el
riesgo relativo de transfusión y, por tanto, debería ser
la primera medida a incluir en un programa de disminución de TSA
(1).
En lo que se refiere a la evolución clínica, la recuperación
perioperatoria no modificó la incidencia de mortalidad por todas
las causas, de reintervenciones por sangrado, de infecciones o trombosis
en cualquier localización, de complicaciones de la herida quirúrgica,
o de infarto de miocardio no mortal (1,2). Tampoco hubo un aumento de
reacciones postransfusionales por sangre recuperada (RR: 1.72; IC95%:
0.57 – 5.17) (2).

En cirugía cardíaca, en 8 de los estudios analizados (618
pacientes) se utilizó sangre no procesada solo se observó
una pequeña reducción del porcentaje de pacientes transfundidos
(67.4 vs. 80%, para SF y control, respectivamente;p<0.01) (RR: 0.84;
IC95%: 0.77 – 0.93) (1). Esto resultados son prácticamente
idénticos a los obtenidos en un meta-análisis anterior (12
estudios; 899 pacientes; RR: 0.85; IC95%: 0.79 – 0.92) (2). Sin
embargo, cuando se analizan los estudios en los que se utilizó
ATI ± ATP con sangre procesada (1), más otro no incluido
en este meta-análisis (3) (5 estudios; 508 pacientes) esta reducción
fue más ostensible (RR: 0.61; IC95%: 0.50 – 0.74). Además,
en un estudio aleatorizado reciente, se ha comprobado que la eficacia
de la ATI aumenta con la admisntración de aprotinina (4). Por tanto,
en cirugía cardíaca, la utilización del cell saver
para la recuperación de sangre autóloga es eficaz en la
reducción de los requerimientos transfusionales .

Por el contrario, en cirugía vascular, de los 4 estudios aleatorizados
(267 pacientes) encontrados (1,5,6), solo 2 muestran una reducción
significativa del número de pacientes transfundidos. El riesgo
relativo combinado es de 0.66 (IC95%: 0.37 – 1.25). En otro estudio
aleatorizado (145 pacientes) combinando ATI y hemodilución normovolémica
aguda tampoco se redujo el porcentaje de TSA, aunque si el número
de unidades transfundidas (7). Estos resultados indican que no hay suficiente
evidencia para recomendar el uso rutinario de la ATI en cirugía
electiva de aneurismas de aorta abdominal y de bypass aorto-femoral.

En cirugía ortopédica, los resultados de 8 estudios aleatorizados
(655 pacientes) en los que se ATI y/o ATP con sangre procesada (RR: 0.42;
IC95%: 0.33 – 0.53) (1,2). Estos resultados indican que, en cirugía
ortopédica, la recuperación de sangre autóloga disminuye
la exposición a TSA.

– Estudios observacionales.

En cirugía programada, los resultados conjuntos de 26 estudios
observacionales controlados incluyendo 5498 pacientes sometidos a cirugía
vascular (n=5), cardíaca (n=8), ortopédica (n=10), transplante
hepático (n=1) u oncológica (n=2), indican que la RSA reduce
en un 43% el porcentaje de pacientes que reciben TSA (RR: 0.57; IC95%:
0.46 – 0.69) y en una unidad el volumen de TSA (-0.96 unidades;
IC95%: -1.47 – -0.47), sin que se registre un aumento de complicaciones
postoperatorias (mortalidad por todas las causas, reintervención
por sangrado, infección o trombosis en cualquier localización,
complicaciones de la herida quirúrgica, o infarto de miocardio
no mortal) (1).

En cirugía por procesos neoplásicos hepáticos o vesicales,
tres estudios sugieren que la utilización de ATI es segura, ya
que no aumenta la tasa de metástasis ni disminuye la supervivencia
(8-10). Nos obstante se recomienda no reinfundir sangre muy contaminada
por células tumorales. Por ello, además del lavado y la
filtración, se recomienda la irradiación de esta sangre
para eliminar la células cancerosa y/o su capacidad replicativa
.

5.2. Cirugía urgente

En traumatología, en a una serie restrospectiva de pacientes con
fractura de columna (n=238), la utilización de la ATI redujo tanto
el porcentaje de pacientes con TSA (45 vs. 82%, para ATI y control, respectivamente;
p<0.001) como el volumen de ésta (743 vs. 1403 mL, respectivamente;
p<0.008) (11).
En cirugía vascular urgente por ruptura de aneurisma de aorta abdominal
(RAAA), un estudio retrospectivo sobre 61 pacientes se encontró
que la ATI disminuye tanto el número de unidades de TSA, como la
mortalidad intra y postoperatoria (12). Por otra parte, la autotransfusión
intraoperatoria con sangre no lavada también se ha utilizado en
RAAA (13) y existen estudios de seguridad y eficacia en comparación
con la sangre lavada en AAA electivos (13-14).

Finalmente, en traumatismos abdminales cerrados (TAC), se ha descrito
la experiencia de la utilización de ATI una serie de 152 pacientes
en los que reinfundio el equivalente 7 unidades/paciente. Se cubrieron
un 50% de las necesidades transfusionales y el procedimiento fue coste
efectivo en el 75% de los casos (15).
Por tanto, aunque la mayor parte de los estudios publicados son presentaciones
de casos, o series retrospectivas no controladas, parece que la ATI podría
ser de utilidad en intervenciones urgentes de cirugía vascular
o traumatológica, en traumatismos abdominales que no afecten a
vísceras huecas, y en traumatismos torácicos.

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