Tratamiento de la anemia postoperatoria en cirugía

Dres. Jorge Cuenca Espiérrez y José Antonio García-Erce
Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología y de Hematología y Hemoterapia Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

::: Prólogo

1. Introducción

2. Etiología

3. Hierro e Inmunidad

4. Ferroterapia oral post-cirugía

5. Ferroterapia intravenosa

6. Comentarios


PRÓLOGO

Hasta hace muy poco tiempo no se había dado importancia alguna
a la anemia perioperatoria por parte de la mayoría de las especialidades.
Recientemente se han ido publicado una serie de trabajos, en diferentes
cirugías, sobre todo programadas – (1)
– aunque también en algunas cirugías agudas (principalmente
en fracturas de caderas osteoporóticas – (2)

(3)
– dónde se demuestra el papel de la hemoglobina
(Hb) preoperatoria como predictor de riesgo independiente de recibir una
transfusión sanguínea alogénica (TSA).

El diagnóstico, prevención, manejo y tratamiento están
discutidos y explicitados en otro capítulo de estas revisiones
monográficas. No obstante, comentaremos algunos trabajos que gracias
al tratamiento de la anemia preoperatorio y/o de la postoperatoria inmediata,
se ha obtenido una mejora de los parámetros hematológicos
de los pacientes tratados en las semanas siguientes al quirúrgico.

En cambio, ha sido hasta hace muy poco tiempo cuando se ha empezado a
analizar el posible papel del nivel de hemoglobina postoperatoria, no
sólo como predictor de riesgo transfusional tardío, sino
que además se ha relacionado como predictor de la capacidad de
deambulación e independencia tras cirugía ortopédica
o como predictor de riesgo de reingreso hospitalario (Halm 2003, Lawrence
2003). Dichos riesgos no se ven modificados por la TSA. Analizaremos también
algunos de estos trabajos y promoveremos otros que analicen el posible
beneficio del tratamiento de dicha anemia postoperatoria con medidas farmacológicas,
principalmente ferroterapia oral ó endovenosa asociada o no la
administración de eritropoyetina.

Igualmente, en los últimos años se han publicado una serie
de trabajos randomizados controlados, algunos doble ciego, dónde
se analizaban durante un período postoperatorio variable (entre
2 a 6 semanas) un tratamiento habitual, pero no avalado por evidencia
científica alguna en varias especialidades quirúrgicas:
“la ferroterapia oral de la anemia postoperatoria”. En todos
estos trabajos publicados, dónde se ha comparado el tratamiento
con hierro oral frente a placebo, en el tratamiento de la anemia postoperatoria
no se ha encontrado beneficio alguno de dicha práctica habitual.
(4)
(5)
(6)

Aunque el grueso de esta revisión sea el tratamiento de la anemia
postoperatoria en cirugía ortopédica programada y en la
traumatológica, además analizaremos una serie de recientes
trabajos en diferentes especialidades dónde se ha estudiado la
eficacia y seguridad de la ferroterapia con hierro endovenoso (hierro
sucrosa o sacarosa), junto o no de la administración de eritropoyetina
recombinante. La mayoría de ellos han sido realizado en cirugía
obstétrica y ginecológica con buenos resultados, aunque
se han publicado varios trabajos de pequeño tamaño muestral,
muy criticable a nivel metodológico y en la interpretación
de los resultados. También los discutiremos.Finalmente, comentaremos nuestra experiencia, similar a la recientemente
publicada por la Dra Bisbe la administración de hierro sacarosa
en régimen ambulatorio, pero no sólo en el efectivo tratamiento
de la anemia preoperatorio, sino también de la anemia postoperatoria
en régimen ambulatorio, con unos buenos resultados y gran seguridad
(presentados en la última reunión de GIEMSA-AWGE celebrada
en Barcelona).

 

1.
INTRODUCCIÓN

La cirugía ortopédica mayor presenta una importante pérdida
sanguínea en el postoperatorio inmediato que sólo podrá
ser recuperada mediante la transfusión de sangre alogénica
(TSA) en la mayoría de los casos o la transfusión de sangre
autóloga (TSAT) en sus dos variantes, la recuperación postoperatoria
de sangre autóloga (RPSA) o dentro de un programa de autodonación
(PAD).

A la anemia postoperatoria provocada por la agresión quirúrgica
se debería añadir la anemia que presenta el paciente previamente
a la cirugía motivada por pérdidas hemáticas crónicas,
secundaria a antiagregantes o anticoagulantes orales, malnutrición,
enfermedades inflamatorias crónicas,…; y la que se produce
en las fracturas de cadera por la propia conminución fracturaria
o por la naturaleza intra o extrarticular de la misma.
En cirugía traumatológica, la administración de TSA
es el método empleado para restaurar de forma rápida y efectiva
los niveles de hemoglobina (Hb) en aquellos pacientes sometidos a cirugía
para el tratamiento de la fractura de cadera (FC). Entre un 30-70% de
estos pacientes reciben transfusión perioperatoria para evitar
efectos adversos de la anemia.

Sin embargo, aunque la TSA es una opción terapéutica cada
vez más segura, no está exenta de riesgos. La TSA puede
aumentar el riesgo de infección postoperatoria, como se ha demostrado
en numerosos trabajos, tanto en cirugía ortopédica programada
como en cirugía traumatológica. Nuestra experiencia es similar.
Recientemente un metaanálisis (Hill 2004, J Trauma) – (7)
– demostraba dicha relación. Por este motivo, se han ensayado distintas
estrategias para minimizar la exposición a TSA (e.g., PAD, RPSA,
administración de eritropoyetina o aprotinina, etc) con distintos
grados de éxito, dentro o no de protocolos, con o sin aplicación
de criterios transfusionales restrictivos, las cuáles comentaremos
más detenidamente.

En la práctica clínica diaria, estas estrategias a veces
no están disponibles o no se pueden aplicar; pero sí hay
dos que pueden ser utilizadas en la mayoría de los pacientes quirúrgicos:
la aplicación de un criterio restrictivo de transfusión
y la estimulación perioperatoria de la eritropoyesis mediante la
administración de hierro, con sin eritropoyetina (EPO). Desarrollaremos
más detenidamente la ferroterapia endovenosa y comentaremos algunos
trabajos recientemente publicados.

2.
ETIOLOGÍA

Como ya se ha comentado, la principal causa de la anemia postoperatoria
es la propia agresión quirúrgica. Sin embargo, debe recordarse
que además la eritropoyesis se encuentra disminuida o inhibida
en el postoperatorio inmediato de estos pacientes quirúrgicos,
como en los pacientes críticos y en los politraumatizados, por
razones, prácticamente, superponibles a la acontecida en la anemia
de trastornos crónicos (ATC). En un trabajo clásico, Van
Iperen y col. (8)
– demostraban que tanto la cirugía menor como la mayor induce un
estado de hiposideremia a pesar de la presencia de depósitos adecuados
de hierro.

El grado de esta forma transitoria de ATC está en relación
con la extensión de la cirugía. En este trabajo se concluía
que la ferroterapia oral en las primeras semanas tras la cirugía
era ineficaz, si los depósitos de hierro estaban normal previo
a la intervención. En otro trabajo posterior, este mismo grupo
demostraban que en la anemia postoperatoria, a diferencia de la ATC, la
vida media de los eritrocitos no está disminuida o acortada por
el proceso inflamatorio quirúrgico – (9).

Sabemos también que en estos pacientes se produce un estado de
déficit funcional de hierro (DFH) que aumenta con el tratamiento
con EPO y que puede llegar a convertirse en un déficit orgánico
de hierro, siendo difícilmente corregible mediante ferroperapia
oral. Por ello, ante los buenos resultados obtenidos en el tratamiento
de la anemia de la insuficiencia renal crónica (IRC), una posibilidad
de actuación en el tratamiento de la anemia de estos pacientes
sería la administración de hierro intravenoso, como terapia
aislada o en combinación con EPO.

3.
HIERRO E INMUNIDAD

Por otra parte, la respuesta inmune celular también depende de
la presencia de hierro, y se han descrito defectos específicos
en la misma, incluso en la deficiencia latente de hierro, entre los que
se incluyen alteraciones de la proliferación y funcionalidad de
linfocitos T y células NK, y disminución del estallido respiratorio
de los neutrófilos. Además, es bien conocido que muchos
pacientes quirúrgicos y críticos presentan DFH y que éste
se asocia a una mayor duración de los episodios de respuesta inflamatoria
sistémica, con una mayor estancia en UCI y una mayor mortalidad.
La corrección del déficit de hierro puede revertir estas
alteraciones de las respuesta inmunitaria e inflamatoria y, a este respecto,
se ha descrito que en pacientes críticos con anemia, la administración
de hierro iv, sólo o en combinación con EPO, reducía
la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica y disminuía
la mortalidad.

4.
FERROTERAPIA ORAL POST-CIRUGÍA

Se han publicado diferentes estudios sobre el tratamiento de la anemia
postoperatoria con hierro oral en cirugía ortopédica mayor,
con malos resultados. Estos estudios prospectivos y randomizados comparaban
la ferroterapia oral contra placebo en artroplastia de rodilla y cadera,
llegando a la conclusión que no se encontraban diferencias con
el uso de placebo y por tanto que no era efectiva para la corrección
a medio plazo de la anemia postoperatoria. Estos resultados serían
explicados por trabajos previos que estudian la eritropoyesis en el postoperatorio
inmediato.

En el trabajo de Biesma y col. – (10)
– se estudiaron 46 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera, monitorizando
los niveles de hemoglobina, los parámetros de metabolismo del hierro
y algunos determinantes de inflamación (tales como IL6 y la proteína
C reactiva). Se objetivó que la hemoglobina y el metabolismo del
hierro no se normalizan hasta niveles próximos a los preoperatorio
hasta al menos 6 semanas más tarde con una significativa correlación
con los niveles de IL6 y PCR. Los autores concluyeron que la eritropoyesis
postoperatoria se asocia con el efecto inflamatoria de la cirugía
sobre el metabolismo férrico, lo cuál podría explicar,
a pesar de un ligero incremento de la producción de EPO, la persistencia
de la anemia y la falta de efecto de la ferroterapia oral inmediata tras
la cirugía.

El trabajo de Van Iperen CE y col. – (11)
se estudió prospectivamente en 31 pacientes sanos divididos en
dos grupos para comparar el efecto de la cirugía menor (n:16) frente
a cirugía ortopédica mayor (n:15). Se monitorizó
los niveles de hemoglobina y parámetros de inflamación y
férrico hasta un mes más postcirugía. Los niveles
de hemoglobina persistían descendidos al mes, a pesar del incremento
de los niveles de EPO y reticulocitos, debido al descenso de los niveles
de sideremia, de la transferrina y de su saturación e incremento
de los niveles de ferritina persistentes al mes. Estos cambios, así
como el pico de niveles de IL6 y de PCR, son de mayor magnitud en los
pacientes intervenidos de cirugía mayor. En cambio, la concentración
del receptor sérico de la transferrina sólo se incrementa
a las 4 semanas la cirugía mayor (p < 0.01). Los autores concluyen
que: la cirugía induce un estado de hiposideremia en presencia
adecuada de lo depósitos de hierro; el grado de esta forma transitoria
de ATC está en relación con la extensión de la cirugía;
y sobre todo que la ferroterapia oral en las primeras semanas tras la
cirugía (si los depósitos férricos eran normales
previamente a la cirugía) es completamente inefectiva.

En un trabajo posterior, Van Iperen y col – (12)
– analizaron el posible beneficio de la administración de hierro
endovenoso, junto a la administración o no de EPO, en pacientes
críticos. Se trató de un ensayo randomizado abierto con
36 pacientes críticos anémicos divididos en tres grupos.
Todos recibieron 1 mg de ácido fólico diario; el grupo de
hierro (n:12) recibieron 20 mg diarios de hierro sacarato ev durante 14
días; y el de EPO además recibieron 300 UI/kg los días
1, 3, 5, 7 y 9. Se monitorizaron tanto el hemograma completo con reticulocitos
diarios, como los niveles de EPO sérico, proteína C reactiva,
receptor de la transferrina y sideremia, así como el sangrado y
las transfusiones sanguíneas. Los niveles séricos de EPO
fueron inapropiadamente bajos en relación al grado de anemia presente.
El contaje de reticulocitos (desde 56±33×109/L a 189±33×109
/L; p<0,05) y del receptor soluble de la transferrina (desde 3,7±1,4
mg/L a 8,6 mg/L; p<0,05) se incrementó significativamente en
los pacientes tratados con EPO indicando un incremento de la eritropoyesis,
aunque no hubo diferencias en los niveles de hemoglobina y plaquetas en
los tres grupos. En cambio, en el grupo tratado sólo con hierro
endovenoso (20 mg/día) se observó una disminución
de la respuesta inflamatoria del paciente, cuantificada por el descenso
de los niveles de proteína C reactiva (PCR) y el aumento de los
de transferrina, así como una menor mortalidad. Sin embargo, en
el grupo tratado con FEV+EPO estos efectos no fueron tan evidentes, posiblemente
debido a la persistencia del déficit funcional de hierro a causa
de la estimulación de la eritropoyesis inducida por la EPO.

En un primer y original trabajo, Zauber y col. –(13)
– analizaron el papel del tratamiento de la anemia postoperatoria con
hierro oral en pacientes no ferropénicos. De 170 pacientes intervenidos
de cadera, 75 fueron excluidos por criterios hematológicos o médicos,
y 16 abandonaron el estudio por complicaciones. Finalmente, 37 pacientes
recibieron sulfato ferroso vía oral cuatro veces al día
durante su hospitalización, mientras que 42 sin tratamiento sirvieron
como grupo control. No se detectaron cambios significativos entre los
dos grupos ni en el nivel de hemoglobina ni en el de reticulocitos a los
dos o tres semanas. Como conclusión, los autores afirman que la
administración de suplementos de hierro oral a pacientes ortopédicos,
ancianos, sanos no mejora la recuperación de los niveles de hemoglobina
si los depósitos de hierro son adecuados.

En un segundo trabajo de Crosby y col. – (14)
– realizaron un ensayo clínico randomizado controlado y doble ciego,
que reclutó durante 8 meses 128 pacientes intervenidos por el mismo
equipo quirúrgico de bypass coronario programado. Se monitorizó
el nivel de hemoglobina, hematocrito, sideremia y ferritinemia previa
a la cirugía, al sexto día y a los dos meses tras cirugía.
Se randomizaron en cuatro grupos: control, placebo, grupo de baja dosis
(Fe 50 mg oral diario + 60 mg vitamina C) y grupo de dosis habitual (200
mg Fe oral diario). Los parámetros estudiados eran equiparables
al sexto día y a los dos meses. Sólo el grupo de 200 mg
de hierro oral elemental diario experimentó significativamente
más efectos secundarios (p < 0.01).

Los autores concluyen que los suplementos de hierro oral para el tratamiento
de la anemia secundaria a la pérdida sanguínea tras cirugía
de bypass coronario programado no complicado, no ayuda a recuperar la
masa eritrocitaria o a mantener los depósitos corporales de hierro.

En un pequeño trabajo de Sutton y col.- (15)
– los autores randomizaron 72 pacientes anémicos después
de ser intervenidos de artroplastia de cadera o rodilla para ser tratados
durante 6 semanas con sulfato ferroso (200 mg de sulfato ferroso) (n:35)
o con placebo (n:37). Habían excluidos los afectos de anemia preoperatoria,
bajo tratamiento antianémico o que interfiera el metabolismo férrico.
Tras el período de tratamiento los autores no encontraron diferencias
estadísticamente significativas en los niveles de hemoglobina entre
ambos grupos. Por ello, los autores concluyen que la prescripción
universal de ferroterapia oral debería ser evitada en el tratamiento
de la anemia postoperatoria. En cambio, recomiendan la monitorización
de los niveles de ferritina preoperatorio para mejor manejo de dichos
pacientes, porque ellos encontraron un 6,5% (15/230) de la cohorte total
estudiada afecta de un franco déficit de hierro (ferritina inferior
a 15 mcg/L).

En un trabajo neozelandés –
(16)
– también randomizaron todos los pacientes
intervenidos de atroplastia programada de cadera o rodilla durante un
año (Marzo 2002 a Mayo 2003) a recibir ferroterapia oral (325 mg
gluconato ferroso)(n:36) o 5 mg de ácido fólico (grupo control)
(n:36) monitorizados durante 10 semanas. Al final del período de
estudio no encontraron diferencias en los niveles de hemoglobina (132,8
g/L vs 128 g/L), con un mínima diferencia no significativa a favor
del grupo de tratamiento de 4,8 g/L (p:0,12). No encontraron diferencias
en la tasa de incremento semanal de la hemoglobina (diferencia de 0,25
g/L). Tampoco encontraron diferencias en los resultados de valoración
de calidad de vida por medio de una escala analógica visual. En
cambio, sí encontraron, como era de esperar, diferencias en la
coloración de las heces (“más oscuras”)(p:0,0004),
lo cuál también explicaría que sólo el 82%
del grupo de tratamiento “tomó” al menos el 80% de
la medicación pautada. De este trabajo, cabe destacar, aunque no
sea reseñado por los autores, que a las 10 semanas algunos pacientes
intervenidos seguían presentando anemia, y a pesar del tratamiento
no se había alcanzado los niveles basales de hemoglobina (previo
140,3±13,3 vs 132,8±13,4 g/L).

En este último trabajo que hemos encontrado publicado – (17)
– los autores randomizan un número mayor de pacientes (n :120)
intervenidos de artroplastia total de cadera o rodilla a recibir durante
un período más corto (sólo tres semanas) ferroterapia
oral (200 mg de sulfato ferroso: 65 mg de hierro elemental) (n :50) o
un placebo (n :49). Una vez más se excluyeron pacientes afectos
de anemia (23%), ferropenia (8%), presentar componente inflamatorio (14%),
antecedente de cáncer, de alguna hemopatía o citopenia,
o estar bajo ferroterapia preoperatoriamente (10%). Se monitorizó
los niveles de hemoglobina y reticulocitos al ingreso, a los 5 días,
tres y seis semanas. No se encontraron diferencias entre los dos grupos
hasta la tercera semana, cuando sólo se había recuperado
el 85% del nivel preoperatorio de la hemoglobina. A la sexta semana se
había recuperado alrededor del 90% de la hemoglobina con normalización
de la cifra de reticulocitos, aunque con una pequeña mejora mayor
en los pacientes tratados con hierro oral tanto en los hombres (5% vs
1,5%) como en las mujeres (6% vs 3%). Según los autores, la admnistración
de ferroterapia oral en las semanas siguientes a las artroplastias no
parece ser recomendable su generalización, por su escasa repercusión
clínica y analítica, por la alta incidencia de efectos adversos
y el coste de la misma.

Bajo la hipótesis que, como consecuencia de la aplicación
de criterios restrictivos de transfusión y del acortamiento de
las estancias hospitalarias tras cirugía, los pacientes intervenidos
se van del hospital con niveles de hemoglobina más bajos que antes,
desconociendo las consecuencias de la anemia y si ésta se corrige.
Un pequeño trabajo observacional de Wallis y col. – (18)
– estudia prospectivamente la respuesta hematológica a la anemia
postoperatoria y la utilidad de encuestas de calidad de vida para valorar
el impacto de dicha anemia en estos pacientes. Para ello se monitorizaron
30 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera con determinaciones
analíticas y la realización de dichas encuestas desde el
preoperatorio hasta el día 56. En los datos presentados destacan
varios hechos: uno, que sólo dos tercios del descenso de la Hb
se corrige al mes; dos, que en más una cuarta parte de los pacientes
presentaban un déficit funcional de hierro evidente, a los dos
meses; tres, que el valor de hemoglobina en el día +56 es significativamente
inferior al valor del preoperatorio (130 vs 136; p: 0,026); y cuatro,
que las encuestas de calidad de vida no mostraron ninguna correlación
con los niveles de hemoglobina durante todo el post-operatorio. No obstante,
desde nuestro punto de vista, los resultados de la recuperación
puedan estar alterados y sobrevalorados, porque el 40% de los pacientes
fueron transfundidos y el 23% fueron tratados con ferroterapia oral. Otros
hallazgos esperables son que el nivel de la hemoglobina preoperatorio
era inferior en los transfundidos que en los no-transfundidos (132 g/L
vs 138 g/L), sin diferencias a la semana; y que los niveles de reticulocitos
alcanzan su valor máximo el día +7, siendo significativamente
inferior en los pacientes transfundidos o en aquellos con niveles más
elevados de PCR, posiblemente por inhibición de la eritropoyesis
por dicha transfusión o por la inflamación. Pero consideramos
destacables unos detalles muy importantes: la evolución de las
cifras de ferritina, las cuáles alcanzan su cenit el día
+7, para ir descendiendo los días +28 y +56 a niveles estadísticamente
significativos inferiores que en el preoperatorio, encontrando una correlación
positiva entre los niveles de ferritina con los de la hemoglobina en el
día +56 (p: 0,01) y su recuperación e inversamente con los
niveles del receptor soluble de la transferrina (p: 0,025). Este estudio
demostraría la importancia de presentar unos niveles de ferritina
preoperatoria lo más óptimos posibles (al menos superior
a 100 mcg/L) para asegurar la recuperación de la hemoglobina preoperatoria
y evitar la aparición de un déficit funcional de hierro
(niveles elevados de receptor soluble de transferrina). Los autores concluyen
que no hay evidencia que apoye la administración universal postoperatoria
inmediata de ferroterapia oral, pero que sus hallazgos sugerían
que la administración de hierro puede ser beneficioso para prevenir
el posterior déficit funcional de hierro en aquellos pacientes
con depósitos más bajos preoperatorios de hierro.

En un gran estudio multicéntrico – (19)
– de C. Wallis y col. se estudio los efectos de la administración
preoperatorio de EPO alfa en pacientes programados para cirugía
ortopédica, tales como reducir la tasa transfusional, el volumen
transfusional, las complicaciones transfusionales, la incidencia de infecciones
postoperatorias debida a la inmunosupresión transitoria secundaria
a la transfusión sanguínea y en la estancia hospitalaria.
Este estudio randomizado abierto y controlado incluyó a 695 pacientes
anémicos en el preoperatorio (Hb entre 100 y 130 g/L) y monitorizados
hasta la semana 4-6 del postoperatorio. Los pacientes tratados con EPO
(evaluables: 460) recibieron un total de 4 dosis semanales de EPO alfa
40.000 UI desde la semana -3 hasta el día de la cirugía
junto a ferroterapia oral. Entre los resultados esperados, el grupo de
tratamiento experimentó un incremento significativo del nivel de
Hb desde el primer día hasta el día de la cirugía
(de 122 g/L hasta 143 g/L; p<0,05) recibiendo una transfusión
sanguínea en al menos el 12% (9% sólo alogénica)
de los tratados frente al 46% (37% sólo alogénica) del grupo
control (p<0,05), sin diferencia en el volumen transfusional administrado.
Los pacientes transfundidos presentaron significativamente estancias hospitalarias
más largas, el inicio de la deambulación más tardía
y menor tasa de infección, pero no se encontraron diferencia alguna
entre los pacientes tratados con EPO y la terapia estándar. Respecto
a la evolución de los niveles de Hb postoperatoria fue significativamente
diferentes entre los pacientes tratados con EPO vs control: en el ingreso,
143 vs 123 g/L; día siguiente cirugía, 114 vs 97 g/L; al
alta, 118 vs 106 g/L ; y en el seguimiento a las 4-6 semanas, 123 vs 119
g/L (p<0,05). Aunque, como se puede observar que el nivel de hemoglobina
no se ha recuperado completamente respecto al día del ingreso,
-aunque los de EPO alcanzan el nivel de Hb inicial-, pero siendo inferior
en éstos el porcentaje y velocidad de recuperación de la
hemoglobina que el grupo control.

5.
FERROTERAPIA INTRAVENOSA

También existe bibliografía reciente, pero escasa, del uso
de hierro intravenoso junto o no a EPO para la corrección de la
anemia perioperatoria en cirugía ortopédica y traumatológica:

5.1 Fractura de cadera

Esta patología de alta prevalencia en la población anciana
consume gran cantidad de recursos sanitarios y de hemoderivados. La administración
de TSA en este tipo de pacientes y cirugía está asociada
con un incremento de infecciones postoperatorias. – (20)
(21)

En varios trabajos preliminares analizamos los posibles factores de riesgo
transfusional de esta cirugía traumatológica, encontrando
solamente el nivel de hemoblogina preoperatorio, tanto en las fracturas
de cadera subcapitales – (22)
– como en las fracturas trocantéricas –
(23)

Revisando posibles medidas para reducir el riesgo de administrar TSA valoramos
mejorar la eritropoyesis y la corrección de la anemia preoperatorio.
Sólo encontramos en la bibliografía internacional sólo
dos estudios preliminaries, que incluían en total 13 pacientes.
En ellos se incrementó la eritropoyesis y disminuyó la TSA
tras la administración de hierro intravenoso y EPO. Estos estudios
no fueron ampliados, pensando que posiblemente fuese por los temores a
los efectos secundarios del hierro dextrano.En un pequeño trabajo, Goodnough y col. trataron
nueve pacientes afectos de fractura de cadera subsidiaria de cirugía
reparadora con 150 UI/Kg/diaria de EPO (una mediana total de 737 UI/kg)
junto a 100 mg diarios de hierro ev dextrano (mediana total administrada
500 mg, el equivalente de 2 ½ concentrados de hematíes).
En 6 de 8 pacientes se objetivó un pico de reticulocitos, evitando
la TSA en 6 de 9 (tasa de transfusión del 33%), y presentando
un hematocrito medio al alta de 31,8% (al ingreso era 35,2%). Los autores
concluían que, tal como ellos mismos habían demostrado
el valor de la terapia con EPO junto a hierro oral en la autodonación
en procedimientos de cirugía ortopédica programada, la
administración de hierro parenteral junto a la terapia con EPO
estimula la eritropoyesis, y así los pacientes afectos de fractura
de cadera, quienes frecuentemente requieren grandes volúmenes
de TSA, se pueden beneficiar de alguna estrategia de ahorro. Finalizaban,
diciendo que estudios randomizados prospectivos con esta estrategia
eran necesarios para definir mejor los papeles del hierro endovenoso
y de la EPO en este tipo de cirugía no programada. Diez años
más tarde el propio Prof Goodnough nos comentó personalmente
que no había proseguido o llevado a cado estos estudios por falta
de financiación.

Posteriormente, en una revision sobre medidas conservadores en pacientes
afectos de traumatismos de cadera, otros autores adelantaron los resultados
de un estudio entonces en marcha – (24)
– aunque luego no publicado, de un protocolo de administración
de EPO alfa 150 UI/kg/diaria junto a la administración única
de hierro endovenoso (hierro dextrano) el día de ingreso, siendo
bien tolerado por estos pacientes ancianos. Sólo presentaron
datos de 4 pacientes, encontrando un incremento significativo de la
reticulocitos entre el primer y quinto día. Los autores concluían
que esta estrategia de estimular la eritropoyesis, junto a unos criterios
restrictivos (Hb < 80 g/L) y un control de la hemorragia, puede valioso,
no sólo en reducir el consumo de TSA, sino también permitiendo
a los pacientes de disfrutar de una más rápida recuperación.

Después de estas dos breves descripciones, en un suplemento
monográfico de la revista Orthopedics dedicado a la EPO, en un
artículo revisión – (25)
– del posible papel de la EPO en cirugía traumatológica.
Los autores discutían, ante la falta de experiencia publicada,
salvo el anterior de LT Goodnough, que la EPO, ante la naturaleza urgente
del tratamiento de los grandes traumatismos, podría requerir
un retraso en su inicio hasta el período postoperatorio. Además,
proponían muy interesantemente, ya que muchos de estos pacientes
politraumatizados requieren un ingreso durante varios días en
unidades de cuidados intensivos, podrían beneficiarse de esquemas
de tratamiento previos a posteriores reintervenciones o inicio de rehabilitación.
La conclusión era que la seguridad del tratamiento con EPO alfa
de la cirugía ortopédica programada, y sugerían
que ésta podría tener un papel en el tratamiento de pacientes
traumatológicos, siendo necesarios más investigación
para establecer guías para su uso.

Tras nuestra experiencia aislada con varios pacientes afectos de diferentes
traumatismos subsidiarios de cirugía reparadora que rechazaban
la posibilidad de recibir TSA (“testigos cristianos de Jehová”),
con la administración de EPO junto a hierro endovenoso (hierro
gluconato ó Ferlecit®), no sólo en estimular la eritropoyesis
para corregir la anemia aguda o crónica agudizada preoperatorio,
sino también en la rápida corrección de la anemia
postoperatoria, decidimos valorar el papel de una nueva preparación
de hierro endovenoso recientemente comercializada en nuestro país
(hierro sucrosa o Venofer®). – (26)

Por ello, realizamos un primer estudio preliminar estudiando la seguridad
y posible utilidad de la administración de hierro sucrosa endovenosa
en pacientes afectos de fractura de cadera. Tratamos una pequeña
serie (n: 23) con 100 mg de Venofer y comparamos con una serie histórica
(n:104) encontramos una menor tasa de transfusión (39,1% vs.
56,7%) y menor tasa de infección postoperatoria (20,3% vs. 35,4%)
(p = 0,04) sin la aparición de efectos secundarios. – (27)

Tras comprobar la seguridad del tratamiento, examinamos el efecto de
la administración preoperatoria de 200 mg de hierro sacarato
(ó 300 mg si nivel de Hb al ingreso inferior a 120 g/L) sobre
los requerimientos transfusionales y la morbi-mortalidad postoperatoria
en una serie de 56 pacientes con fractura pertrocantérea de cadera
respecto a un grupo control (102 pacientes). – (28)


La administración de hierro iv redujo el porcentaje de pacientes
transfundidos (34 vs. 57%, para hierro y control, respectivamente).
Sin embargo, este reducción solo fue significativa en los pacientes
con Hb >12g/dL al ingreso lo que sugería que la capacidad
del hierro sacarato para estimular la eritropoyesis y mantener la Hb
postoperatoria por encima de 9 g/dL era limitada. Además, en
el grupo de pacientes que recibió hierro iv hubo una menor incidencia
infección postoperatoria y una tendencia a una menor mortalidad
a 30 días. (29)

Resultados similares se han obtenido en pacientes con fractura subcapital
desplazada tratados con 200 mg de hierro sucrosa endovenoso (ó
300 mg si Hb inferior a 12 g/L), con una menor tasa de transfusión
(15% vs. 36,8%), con menor volumen transfusional administrado (0,26
vs 0,77 unidades por paciente), menor tasa de mortalidad a 30 días
(0 vs. 19,3%), menor estancia hospitalaria postcirugía (11,9
vs. 14,1 días), y una tendencia a una menor tasa de infección
postoperatoria (15% vs 33%). De nuevo, los datos de los pacientes con
Hb <12 g/dL al ingreso sugerían que estos pacientes podrían
beneficiarse de una mayor cantidad de hierro o del tratamiento adicional
con EPO.

Esta posibilidad fue explorada en un segundo estudio sobre 124 pacientes
en el que se comparó la efectividad de la administración
de 600 mg de hierro sacarato (200 mg/48 h), más 40.000 UI de
EPO si la Hb al ingreso era menor de 13 g/dL, y la implantación
de un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de transfusión
Hb <8 g/dL y/o signos y símtomas de anemia aguda) (Grupo 2,
n = 83) frente al manejo estándar de los pacientes (Grupo 1,
n = 41). La aplicación de esta estrategia redujo la incidencia
de TSA (69,2 vs. 25,3%, para grupos 1 y 2, respectivamente; p<0,001)
y de infección postoperatoria (31,4 vs. 12,5%, respectivamente;
p = 0,016) e indujo una tendencia a una menor mortalidad a 30 días
(15 vs. 7,3%, respectivamente; p = 0,181). – (30)

A continuación, realizamos un estudio retrospectivo de todas
las fracturas de cadera intervenidas durante 7 meses en nuestro centro
hospitalario (n:326) comparando el tratamiento de la anemia administrados
(nada ó hierro oral, hierro endovenoso a bajas dosis e hierro
endovenoso ± EPO). En este trabajo no encontramos beneficio alguno
del tratamiento con hierro oral y una significativa reducción
de la TSA en el grupo tratado con hierro sucrosa a mayor dosis junto
a la administración de EPO (36,5% vs. 52-67,6%, p = 0,002) y
una tendencia en la reducción de la infección postoperatoria.
(31)

Aparentemente se puede concluir que la administración perioperatoria
de hierro sacarato, sola o en combinación con EPO en los pacientes
anémicos, reduce los requerimientos transfusionales de los pacientes
sometidos a cirugía para reparación de FC, al tiempo que
disminuye la tasa de infecciones postoperatorias. Son necesarios estudios
más amplios para identificar la dosis mínima de hierro
y EPO necesaria para cada paciente, así como los estudios de
coste-efectividad recomendables.

5.2 Artroplastia total de cadera

Basándose en la administración de hiero iv en FC se ha
realizado un estudio – (32)
– sobre el uso de 300 mg de hierro sacarato en artroplastia total de
cadera y las necesidades transfusionales, (Grupo 2, n = 24) frente a
manejo estándar de los pacientes (Grupo 1, n = 22). El grupo
2 ha presentado una menor volumen de TSA (0.96 vs. 1.68 unidades/paciente;
p:0.038), y una menor tasa de TSA (46% vs. 73%; p:0.067).

5.3 Artroplasia total de rodilla

Tras lo buenos resultados en FC se decidió incorporar la administración
de hierro endovenoso en el protocolo de ahorro de sangre aplicado en
la cirugía protésica ortopédica programada. Recientemente
hemos revisado dicho protocolo.

Para ello se realizó un estudio en 312 pacientes subsidiarios
de artroplastia total de rodilla (PTR) – (33).
En este trabajo se recoge nuestra experiencia durante
año y medio, dónde se administraron 400 mg de hierro sacarato
iv distribuidos en dos dosis desde el día de la cirugía
y postoperatorio inmediato, 1 gramo de vitamina C cada 24 horas y 5
mg de ácido fólico cada 24 horas. Si la Hb preoperatoria
era menor de 130 g/L se les administraba una dosis de 40.000 UI sc de
EPO alfa. En un segundo período se incorporó a estos pacientes
anémicos la utilización de la recuperación postoperatoria
de la sangre drenada (n=66). El criterio transfusional fue determinado
previamente con un nivel de Hb menor de 80 g/L y/o la presencia de clínica
de anemia aguda. Una serie previa de 100 pacientes ATR intervenidos
en año 2000 por el mismo equipo quirúrgico sirvió
de grupo de referencia.

Una vez mas, no se registraron efectos adversos a la administración
de hierro, pero sí una disminución de la incidencia de
TSA (30 vs. 4 %, respectivamente; p<0.01) y del índice transfusional
(0.62 vs. 0.07 unidades/paciente, respectivamente; p<0.01), respecto
a al grupo control. No hubo diferencias en los niveles perioperatorios
de Hb ni en las complicaciones postoperatorias entre los dos grupos,
pero la estancia hospitalaria fue casi 3 días más corta
en los pacientes incluidos en el protocolo de ahorro de sangre (p<0.05).

Por tanto, los datos parecen indicar que la utilización de un
protocolo de ahorro de sangre consistente en la utilización de
un criterio restrictivo junto a la administración de hierro sacarato
ev y dosis puntuales de EPO en la ATR primaria ha disminuido ostensiblemente
la tasa transfusional sin presentar complicaciones relacionadas con
dicho protocolo ni un retraso en la recuperación funcional del
paciente. La adición de la recuperación postoperatoria
en los pacientes con Hb < 13 g/dL no parece mejorar los resultados
(%TSA: 9 vs. 3, respectivamente).

Finalmente, se ha realizado un nuevo estudio sobre la corrección
de la anemia postoperatoria en ATR Del grupo anterior de pacientes intervenidos
de PTR hemos monitorizado el nivel de Hb al mes de la intervención
y analizamos la recuperación de la anemia postoperatoria en un
grupo reducido (n = 148). Siguiendo el mismo protocolo, se han obtenido
los valores clínicos y de laboratorio precirugía, a las
24 horas, a los 7 y 30 días de la intervención. Sólo
7 pacientes fueron transfundidos (5%), pero excluidos del estudio. La
caída media de Hb postoperatoria en 7 día fue de 3,6 g/dL.
Preoperatoriamente, 66 (45%) de los pacientes no presentaban depósitos
de hierro para compensar la caída de Hb. A los 30 días,
sólo un 15% de los pacientes se encontraban anémicos y
un 92% habían recuperado la Hb preoperatoria. Además,
los depósitos se incrementaron por lo que la respuesta eritropoyética
fue mayor en los pacientes que recibieron EPO (p<0,005).

Por tanto, se puede concluir que este protocolo reduce la TSA y en una
gran medida mejora la anemia postoperatoria en ATR, más rápida
y efectivamente que otros trabajos basados en el intento de tratamiento
de la anemia postoperatoria con ferroterapia oral. De todas formas son
necesarios estudios con un mayor número de pacientes y diferentes
dosis de hierro y EPO, así como identificar los pacientes que
más se van a beneficiar de estos protocolos, para llegar a conclusiones
definitivas.

5.3 Cirugía de columna

En este pequeño trabajo – (34)
– se comparó el efecto del hierro sucrosa endovenoso frente al
hierro oral para la anemia postoperatoria tras la cirugía de
artrodesis o fusión espinal en niños. Se dividió
en dos grupos de 16 pacientes, uno histórico tratado con hierro
fumarato a una dosis de 10 mg/kg/diario cuando la hemoglobina descendía
por debajo de 90 g/L y el segundo, con el mismo criterio, fue tratado
con hierro sucrosa endovenoso (100 mg diario ó 3 mg/kg) con la
dosis ajustada a las necesidades para alcanzar un nivel de hemoglobina
igual o superior a 130 g/L. Los autores encuentran un efecto beneficio
del hierro ev superior al 45% del hierro oral, con una velocidad de
incremento diario de 3,6 g/L vs 2,5 g/L (p:0,003).
Basados en esta experiencia, dentro de nuestro programa de autodonación
predepósito, incluimos la administración de EPO en la
cirugía de escoliosis infantil, junto a ferroterapia endovenosa
coincidendo con las autodonaciones –en caso de hipoferritinemias
o intolerancias a la ferroterapia oral- y en el perioperatorio – tanto
al ingreso como en el postoperatorio inmediato – (35)

5.4 Cirugía infantil

En el trabajo de Hulin y col. – (36)
– asumiendo la inutilidad de la ferroterapia oral para la tratamiento
de la anemia postoperatoria, se analizó el posible papel de la
administración de hierro endovenoso para el tratamiento de la
anemia secundaria a la hemodilución en cirugía cardíaca
infantil. Se randomizó a 93 pacientes, de menos de 20 kgs y una
edad media de 3,2 años, en dos grupos: uno, el control, sin ferroterapia
y dos tratatados con 5 mg/kg el día de la cirugía. Al
quinto día de tratamiento los niveles de ferritina (215 vs 101;
p<0,001) y de reticulocitos (3,25% vs 2,65%; p<0,005) eran significativamente
superior en el grupo de tratamiento. Según los propios autores,
la ferroterapia ev podría actuar tratando un déficit de
hierro funcional e incrementando la síntesis endógena
de eritropoyetina; y la más rápida reversibilidad de la
anemia siguiente a la inyección de hierro mejora la calidad de
la recuperación postoperatoria.

5.5 Cirugía obstétrica y ginecológica

En el período postparto, el 30% de mujeres presentarán
una anemia moderada (Hb <100 g/L) y hasta un 10% de carácter
grave (Hb <80 g/L). A la ineficacia comentada de la ferroterapia
oral y la alta incidencia de incumplimiento terapéutico por la
alta incidencia de efectos adversos, fundamentalmente gastrointestinales
(10-40%). El hierro sucrosa endovenoso se presenta como clara alternativa
por su seguridad como su eficacia. A partir de la experiencia de la
Universidad de Zurich y del Prof. C. Breymann el grupo del Servicio
de Anestesiología y Reanimación del Hospital La Paz han
publicado recientemente – (37)
– En el interesante trabajo de Gredilla y col. han tratado de forma
prospectiva durante 6 meses a aquellas pacientes que presentaban un
valor de Hb < 100 g/L. Se administraron tres dosis de 200 mg de hierro
sacarosa endovenosa en días consecutivos y fueron controladas
a los 15 días. Se trataron 257 pacientes obstétricos y
52 ginecológicos, aunque sólo pudieron controlar 156 y
33 respectivamente. Sólo fueron transfundidas 3 obstréticas
(1,17%) y en 13 (1,4% de las sesiones) aparecieron efectos secundarios
de carácter leve (11 dolor en la zona de punción). El
incremento estadísticamente significativo en tan solo 15 días
de la hemoglobina fue de 27 g/L en las pacientes ginecológicas
y hasta 32 g/L en las obstétricas.

La novedad y curiosidad de este trabajo, que puede implicar consecuencias
clínico terapéuticas muy importantes en el tratamiento
rápido de la anemia, que es la posibilidad de administrar de
forma consecutiva en tres días la dosis máxima recomendada
semanal de 600 mg, sin adversos adversos ni incremento de hospitalización.

En un trabajo retrospectivo de un grupo multidisciplinario francés
(38)
– han revisado la eficacia de un protocolo de tratamiento de la anemia
postparto con hierro sucrosa endovenosa durante un año comparado
con el año inmediatamente anterior. Revisaron las 4292 mujeres
que dieron a luz en dos años (Abril 2001 a Marzo 2002), 217 (5%)
con anemia importante (Hb < 80 g/L) en las 48 horas primeras horas.
En el primer período se transfundió a 15 de 103 (14,6%)
frente a 5 de 114 (4,4%). Además el incremento de la hemoglobina
en todos pacientes tratados con hierro oral a los 7 días fue
sólo de 8,7 g/L frente al incremento del grupo de ferroterapia
endovenosa de 18,6 g/L a la semana y 35,7 g/L a los 15 días.


5.6 Cirugía variada

Muy recientemente se ha publicado un estudio – (39)
– randomizado controlado doble ciego en pacientes sin anemia preoperatorio
que tras ser sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica
presentaban una anemia grave (entre 70 y 90 g/L) eran asignados en tres
grupos diferentes: uno, control; dos, sólo hierro endovenoso
(hierro sucrosa 200 mg días +1, +2 y +3 postcirugía);
y tres, la combinación del hierro sucrosa más EPO (600
UI/Kg los días +1 y +3). El objetivo primario era el incremento
de la Hb entre el día +1 y el día +7 (ajustado a las transfusiones
recibidas). En este estudio tras dos años de espera y habiendo
estimado al menos 20 pacientes por grupo, sólo pudieron randomizar
37 pacientes y recoger datos de 31. El incremento de hemoglobina a la
semana en cada grupo fue respectivamente de 7 g/L, 9 g/L y 11 g/L, pero
los pacientes tratados con EPO tienen también un incremento estadísticamente
significativo del contaje de reticulocitos; mientras que el incremento
ajustado a las seis semanas fue respectivamente 37 g/L, 40 g/L y 45
g/L y siendo el porcentaje de la recuperación de la Hb respectivamente
del 65%, 76% y 80%, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
Los autores, a pesar del incumplimiento del diseño inicial y
evaluar la mitad de los pacientes previstos, llegan a afirmar que el
tratamiento temprano postoperatorio con hierro ev sólo o en combinación
con EPO no parece acelerar una rápida recuperación de
la anemia postoperatoria.

En cambio cuando se analiza el segundo objetivo que consiste en analizar
la recuperación de los pacientes no transfundidos, la “botella
media vacía pasa a estar medio llena”. La tasa de transfusión
del grupo control fue del 40%, frente al 18% del grupo de hierro y el
20% de la EPO. Los pacientes tratados con EPO tienen a los seis semanas
un incremento de Hb de 11 g/L frente al control, -los autores no presentan
los porcentajes de recuperación de Hb aunque las cifras absolutas
sean mayores todavía- y los pacientes de los dos grupos de hierro
presentaban unos niveles mayores estadísticamente significativos
que el grupo control ( 232 y 221 vs 38 mcg/L, p<0,05). De esta manera,
los pacientes del grupo control no sólo presentarían anemia
sino además ferropenia ó déficit funcional de hierro,
con lo cuál su corrección definitiva de la anemia puede
demorarse o no lograrse.

6.
COMENTARIOS

La anemia perioperatoria es muy frecuente entre los pacientes admitidos
en los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

La anemia postoperatoria es fundamentalmente debida a las pérdidas
hemáticas que se producen durante y después de la cirugía
y puede verse agravada por la inhibición de la eritropoyesis inducida
por la inflamación que causa una disminución de la síntesis,
liberación y acción de la EPO, así como un estado
de déficit funcional de hierro que no puede ser corregido mediante
la administración de hierro oral.

En nuestra experiencia, la administración perioperatoria de hierro
sacarato en COT es segura, ya que no hemos detectado la presencia de efectos
adversos. Además, la administración de hierro sacarato,
con o sin EPO, puede disminuir los requerimientos transfusionales, la
morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria, así como
acelerar la corrección de la anemia postoperatoria en estos pacientes.

Aunque faltan estudios prospectivos aleatorizados que evalúen el
papel del hierro endovenoso en el tratamiento perioperatorio, concluimos
que resulta una buena arma terapéutica en medicina transfusional,
ya que mejora la hemoglobina preoperatoria, reduce los requerimientos
transfusionales, la infección nosocomial, en algunos casos incluso
la estancia hospitalaria y mejora más rápidamente, la anemia
postoperatoria.

7. BIBLIOGRAFÍA

Andrews
CM, Lane DW, Bradley JG. Iron pre-load for major joint replacement.
Transfusion Medicine 1997; 7: 281-6.

Bernière
J, Dehullu JP, Gall O, Murat I. Intravenous iron in the treatment of
postoperative anaemia in surgery of the spine in infants and adolescents.
Revieu de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l’appareil
Moteur 1998; 84: 319-22.

Biesma
DH, Van De Wiel A, Beguin Y, Keraaijenhagen RJ, Marx JJM. Post-operative
erythropoiesis is limited by the inflammatory effect of surgery on iron
metabolism. European Journal of Clinical Investigation 1995; 25, 383-9
.

Breymann
C, Zimmermann R, Huch R, Huch A. Use of recombinant human erythropoietin
in combination with parenteral iron in the treatment of postpartum anaemia.
Europ J Clin Inv 1996; 26: 127-30.

Breymann
C, Major A, Richter C, Huch R, Huch A. Recombinant human erythropoietin
and parenteral iron in the treatment of pregnancy anemia: a pilot study.
J Perinat Med. 1995;23(1-2):89-98.

Broche
DE, Gay C, Armand-Branger, Granjease L, Terzibachian JJ. Severe anaemia
in the inmediate post-partum period clinical practice and value or intravenous
iron. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2004;
32: 613-619.

Carson
JL, Altman DG, Duff A, et al. Risk of bacterial infection associated
with allogenic blood transfusion among patients undergoing hip fracture
repair. Transfusion 1999; 39: 694-700.

Crosby
L, Palarski VA, Cottington E, Cmolik B. Iron supplementation for acute
blood loss anemia after coronary artery bypass surgery: a randomized,
placebo-controlled study. Heart Lung 1994; 23: 493-9.

Cuenca
J, García-Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Modrego JF.
[Safety and utility of intravenous iron in acute anaemia after trochanteric
hip fracture in the elderly. Preliminary data]. Med Clin (Barc) 2004;
123:281-5.

Cuenca
Espiérrez J, García-Erce JA, Solano VM, Martínez
Martín AA, et al. Valores hematimétricos preoperatorios
y tipo de fractura como factores de riesgo transfusional en fracturas
trocantéreas de cadera en pacientes mayores de 65 años.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51(9):515-22.

Cuenca
J, García-Erce JA, Muñoz M, Izuel M, Martínez AA,
Herrera A. Patients with pertrochanteric hip fracture may benefit from
preoperative intravenous iron therapy: a pilot study. Transfusion 2004;
44: 1447-52.

Cuenca
J, García-Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Molina J, Muñoz
M. Role of Parenteral iron in the management of anaemia in the elderly
patient undergoing displaced subcapital hip fracture repair. Preliminary
data. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125:342-7.

Cuenca
J, García-Erce JA, Martínez F, Pérez-Serrano L,
Herrera A, Muñoz M. Perioperative intravenous iron, with or without
erythropoietin, plus restrictive transfusion protocol reduce the need
for allogeneic blood after knee replacement surgery. Transfusión
2006 (en prensa).

Cuenca J, García-Erce JA, Martínez F, Pérez-Serrano
L, Herrera A, Muñoz M. Perioperative intravenous iron may transfusion
requirements and hasten the recovery from postoperative anaemia after
knee replacement surgery. Transfus Med 2006; (prensa).

García-Erce
JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. La hemoglobina preoperatoria como
único factor predictor de las necesidades transfusionales en
la artroplastia de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49(5):254-260.

García-Erce
JA, Cuenca J, Solano VM. Factores de riesgo transfusional en la fractura
subcapital de cadera en pacientes de más de 65 años. Med
Clin (Barc). 2003 Feb 15;120(5):161-6.

García-Erce
JA, Cuenca J, Muñoz M, Izuel M, Martínez AA, Herrera A,
Solano VM, Martínez F. Perioperative stimulation of erythropoiesis
with intravenous iron and erythropoietin reduces transfusion requirements
in patients with hip fracture. A prospective observational study. Vox
Sang 2005; 88 (4): 235-243.

Goodnough LT, Merkel K. Parenteral iron and recombinant human erythropoietin
therapy to stimulate erythropoiesis in patients undergoing repair of
hip fracture. Hematology 1996; 1: 163-166.

Grasa
JM, García-Erce JA, Herrero L, Giralt M. Eritropoyetina y cirugía
de cadera a un testigo de jehová anémico con espondilitis
anquilopoyética, hepatopatía crónica y enfermedad
de cröhn. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:113-4. [Carta director]

Gredilla
E, Gimeno M, Canser E, Martínez B, Pérez Ferrer A, Gilsanz
F. Tratamiento de la anemia en el postparto y en el postoperatorio inmediato
de cirugía ginecológica, con hierro intravenoso. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2006;53:208-213.

Halm
EA, Wang JJ, Boockvar K, Penrod J, Silberzweig SB, Magaziner J, et al.
Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in
patients with hip fracture. Transfusion 2003; 43: 1358-65.

Halm
EA, Wang JJ, Boockvar K, Penrod J, Silberzweig SB, Magaziner J, et al.
The effect of perioperative anaemia on clinical and functional outcomes
in patients with hip fracture. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-74.

Hill
GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood
transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection:
A meta-analysis. J Trauma 2003; 54: 908-14.

Hulin
S, Durandy Y. Post-haemodilution anaemia in pediatric cardiac surgery:
benefit of intravenous iron. Ann Fran Anesth Reanim 2005; 24: 1262-5.

Izuel-Rami
M, Cuenca Espiérrez J, García-Erce JA, Gómez-Barrera
M, Carcelén Andrés J, Rabanaque Hernández MJ. Estudio
del tratamiento de la anemia perioperatoria en pacientes ancianos con
fractura de cadera. Farm Hosp. 2005; 29 (3)(press)

Karkouti
K, McCluskey SA, Ghannam M, Salpeter MJ, Quirt I, Yau TM. Intravenous
iron and recombinant erythropoietin for the treatment of postoperative
anemia. Can J Anesth 2006; 53: 11-9.

Krafft
A, Perewusnyk G, Hanseler E, Quack K, Huch R, Breymann C. Effect of
postpartum iron supplementation on red cell and iron parameters in non-anaemic
iron-deficient women: a randomised placebo-controlled study. BJOG. 2005
Apr;112(4):445-50.

Lawrence
VA, Silverstein JH, Cornell JE, Pederson T, Noveck H, Carson JL. Higher
Hb levels is associated with better early functional recovery after
hip fracture repair. Transfusion 2003; 43: 1717-22.

Madi-Jebara
S, Sleilaty GS, Achouh PE, Yzigi AG, Haddad FA, Hayek GM, et al. Postoperative
intravenous iron used alone or in combinationwith low-dose erythropietin
in not effective for correction of anaemia after cardiac surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 59-63.

Mears
DC, Durbhakula SM, Millar B. Developments in blood management: the potencial
therapeutic role epoetin alfa in orthopedic trauma. Orthopedics. 1999;
22 (1 Suppl):s151-4.

Mundy
GM, Birtwistle SJ, Power RA. The effect of iron supplementation on the
level of haemoglobin after lower limb arthroplasty. J Bone Joint Surg
(Br) 2005; 87-B:213-7.

Muñoz
M, Naveira E, Seara J, Palmer JH, Cuenca J, García-Erce JA. Role
of parenteral iron on tranfusion requirements after total hip replacement.
A pilot study. Transfus Med 2006;16(2):137-42.

Schmidt
AH, Templeman DC, Kyle RF. Blood conservation in hip trauma. Clin Orthop
1998; 357: 68-73

Serrablo
Requejo A, Urbieta Sanz E, Carcelén Andrés J, Ruiz Montoya
J, Rodrigo Palacios J, Izuel Rami M, García-Erce JA. Hierro intravenoso
en cirugía general. A propósito de un caso. Cir Esp 2005
(prensa).

Sutton
PM, Cresswell T, Livesey JP, Speed K, Bagga T. Treatment of anaemia
after joint replacement. J Bone Joint Surg (Br) 2004; 86-B:31-3.

Van
Iperen CE, Kraaijenhagen RJ, Biesma DH, Beguin Y, Marx JJM, Van de Wiel
A. Iron metabolism and erythropoiesis after surgery. Br J of Surg 1998;
85: 41-5

Van
Iperen CE, van de Wiel A, de Bruin M, Marx JJ. Total hip replacement
surgery does not influence rbc survival. Transfusion. 2000; 40 (10):1235-8.

van
Iperen CE, Gaillard CAJM, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJM, van
de Wiel A. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant
human erythropoietin in intensive care unit patients. Critical Care
Medicine. 28(8):2773-2778, August 2000.

Wallis
JP, Wells AW, Whitehead S, Brewster N. Recovery from post-operative
anaemia. Transfus Med 2005; 15(5):413-8.

Weber
EWG, Slappendel R, Hémon Y, Mähler S, Dálen T, Rouwet
E, van Os J, Vosmaer A & van der Ark P. Effects of epoetin alfa
on blood transfusions and postoperative recovery in orthopaedic surgery:
the european epoetin alfa surgery trial (EEST). European Journal of
Anaesthesioly 2005; 22: 249-257.

Wheatherall
M, Maling TJ. Oral iron therapy for anaemia after orthopoaedic surgery:
randomised clinical trial. ANZ J Surg 2004; 74: 1049-51.