Autotransfusión postoperatoria

1. DEFINICIÓN

La autotransfusión postoperatoria (ATP) es, cronológicamente
al acto quirúrgico, la última modalidad de utilización
de sangre autóloga y consiste en la recuperación y reinfusión
de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Esta técnica
comenzó a utilizarse en CC, al recuperar la sangre del drenaje
mediastínico utilizando el reservorio de cardiotomía, necesario
en toda cirugía con circulación extra-corpórea, como
sistema de recuperación-reinfusión. Actualmente, su uso
en CC ha decaído como consecuencia del uso cada vez más
generalizado de la aprotinina que reduce signiificativamente el sangrado
postoperatorio. Sin embargo, la COP ha revitalizado el uso de la ATP,
siendo la artroplastia total de rodilla (PTR) la intervención en
la que más se utiliza (1,2).

1. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez
A, Ruiz MD, Maldonado J. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 131-140.

2. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
E, Sebastián C. Eur Spine J 2004; 13 (Supp 1): S107-S113.

2. EQUIPAMIENTO

Existen múltiples dispositivos de recogida de sangre postoperatoria,
siendo la característica principal que los diferencia la existencia
o no de un proceso de lavado de la sangre recuperada. Los sistemas que
recuperan la sangre de los drenajes y la retransfunden tras sufrir un
procesamiento por lavado son los utilizados en la ATI, y obtienen un concentrado
de hematíes en una suspensión de suero fisiológico.
Entre estos equipos encontramos: Cell Saver 5 y OrthoPAT (Haemonetics),
Sequestra 1000 y Autolog (Medtronic), Brad II (Cobe), Compact Advace (Dideco),
o CATS (Fresenius).

Cuando no se utiliza la ATI, para la ATP se suelen emplear sistemas que
recuperan la sangre y la retransfunden al paciente en forma de sangre
total filtrada y no lavada (SDF). Entre estos equipos encontramos: ConstaVac
CBC II (Striker), Collect First (Haemonetics), Suretrans (antes llamado
Solcotrans Orthopedic Plus), Orthoevac, Hemovac (Zimmer), Orthofuser (Gish),
Recovery 797 (Dideco), Bellovac (AstraTech), o HandyVac ATS (Maersk Medical).

3. INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES

La ATP esta indicada en aquellas intervenciones quirúrgicas en
la que se prevee que la pérdida de sangre a través de los
drenajes postquirúrgicos puede ser importante y en las que esta
sangre esta relativamente “limpia”, como es el caso de la
CC o la COP de rodilla, cadera y columna. Para que se justifique el uso
de la ATP, el volumen mínimo de sangre drenada debe ser mayor de
400 mL, debiendo ocurrir esta pérdida dentro de las 6 horas siguientes
al cierre de la herida quirúgica.

En general, las contraindicaciones de la utilización de sangre
procedente de los drenajes postoperatorios vienen determinadas, de una
parte, de las característica de esta sangre y, de otra, de las
condiciones particulares del paciente. Entre ellas destacaríamos:

· Insuficiencia renal.

· Función hepática alterada.

· Trastornos de la coagulación.

· Pacientes con alteraciones de la serie roja.

· Uso de agentes hemostáticos locales.

· Irrigación del campo con soluciones inadecuadas.

· Pacientes seropositivos HIV, Hepatitis B y C.

· Negativa del paciente a aceptar la técnica.

· Falta de experiencia del equipo quirúrgico, el anestesiólogo
o el personal de enfermería en la utilización de la técnica

· Patología séptica o neoplásica (relativa)

4. RECOMENDACIONES
Y PRECAUCIONES

4.1. Para reducir complicaciones sépticas:
· La sangre autotransfundida debe ser recogida y reinfundida dentro
de un período de 4?6 horas, aunque existen trabajos en los que
se ha realizado una recolección-reinfusión secuencial durante
las primeras 24 horas del postoperatorio.
· Esta sangre no puede ser donada al banco de sangre ni debe almacenarse.
· Deben usarse antibióticos de amplio espectro en el caso
de sospecha de contaminación.

4.2. Para reducir complicaciones de microembolismos:
· Uso adicional de microfiltros en la línea de reinfusión
para eliminar microagregados y partículas de grasa. Estos filtros
se han mostrado también eficaces en la eliminación de bacterias
y células tumorales.

4.3. Para reducir posibles efectos secundarios por hemólisis:
· Utilizar bajas presiones de aspiración (<100 mmHg)
en los tubos de drenaje.

4.4. Para evitar una posible coagulopatía:
· Limitar la cantidad de sangre no lavada reinfundida a 1500 mL
.
· Deben usarse anticoagulantes en el colector de sangre autóloga
para prevenir la coagulación del sistema.
Se recomienda en este sentido el uso de citrato fosfatodextrosa (CPD)
cuando la sangre va a ser reinfundida sin lavar, aunque un sangrado lento
no precisará anticoagulante ya que la sangre se recolectará
desfibrinada. Si la sangre va ser procesada, es preferible la heparina
al citrato ya que con ésta se produce menos hemólisis durante
el procesamiento.

5. EFICACIA
CLÍNICA

5.1. Cirugía cardíaca

Como ya se ha comentado, la CC fue pionera en la utilización de
la ATP, utilizando una modificación del reservorio de cardiotomía
como sistema de recolección-reinfusión, y se ha publicado
numerosos estudios observacionales en los que la ATP con sangre filtrada
parecería ser eficaz para reducir los requerimientos transfusionales
tras CC. Sin embargo, el análisis de los resultados de 8 de los
estudios alaetorizados (618 pacientes) muestra que ATP con sangre filtrada
no lavada sólo produce una pequeña reducción del
porcentaje de pacientes transfundidos (67.4 vs. 80%, para ATP y control,
respectivamente; p<0.01) (RR: 0.84; IC95%: 0.77 – 0.93) (1).
Estos resultados son prácticamente idénticos a los obtenidos
en un meta-análisis anterior (12 estudios; 899 pacientes; RR: 0.85;
IC95%: 0.79 – 0.92) (2). Por el contrario, el análisis de
los datos de 5 estudios (508 pacientes) en los que se utilizó ATI
± ATP con sangre procesada muestra una reducción más
ostensible (RR: 0.61; IC95%: 0.50 – 0.74) (1,2). Por tanto, en CC
debería recomendarse la utilización del cell saver para
la recuperación perioperatoria de sangre autóloga, ya que
es más eficaz en la reducción de los requerimientos transfusionales
que los sistemas que proporcionan sangre no lavada.

5.2. Cirugía ortopédica

Los resultados de 11 estudios aleatorizados (900 pacientes) en los que
se utilizó ATP con sangre filtrada no lavada muestran una reducción
significativa del porcentaje de pacientes transfundidos (RR: 0.33; IC95%:
0.25 – 0.43), al igual que los de los 8 estudios aleatorizados (655
pacientes) en los que se utilizó ATI y/o ATP con sangre procesada
(RR: 0.42; IC95%: 0.33 – 0.53) (1,2).
Sin embargo, la reducción del riesgo relativo de transfusión
depende de la tasa de transfusión en los pacientes sin ATP, la
cual varía enormemente en función de que exista o no un
protocolo de transfusión. De lo que puede inferirse que la existencia
de un protocolo de transfusión puede, por sí mismo, reducir
hasta un 40-50% el riesgo relativo de transfusión (1).

– Artroplastia de rodilla y cadera.

Generalmente, la implantación de una PTR se realiza bajo isquemia,
por lo que la recuperación de sangre autóloga solo puede
hacerse en el periodo postoperatorio. Thomas y cols (3) realizaron un
estudio aleatorizado sobre 231 pacientes PTR, en los que el drenaje postoperatorio
fue procesado con Cell Saver 5 (Haemonetics) o desechado, y el umbral
de transfusión se fijo en una Hb <9 g/dL. Solo un 7% de los
pacientes del grupo ATP precisó TSA, mientras que ésta fue
necesaria en el 28% de los pacientes del grupo control (p<0.001). Además,
hubo una menor tasa de infección postoperatoria en el grupo ATP.
Estos resultados han sido confirmados por estudios posteriores y los autores
concluyen que la ATP con lavado es un método seguro y efectivo
par reducir la TSA en pacientes PTR (4,5), aunque otro estudio realizado
con OrthoPAT obtuvo resultados más modestos (6).

Sin embargo, en PTR la modalidad de ATP más comúnmente utilizada
es la reinfusión de sangre no lavada, que muchos autores consideran
igualmente segura y efectiva. Así parece desprenderse del análisis
de los resultados acumulados de 7 estudios, cada uno de los cuales incluyó
al menos 100 pacientes sometidos a PTR, en los que se realizó la
reinfusión de sangre recuperada no lavada, sin que se produjesen
complicaciones clínicas significativas, y el 85% de los pacientes
reinfundidos evitaron la TSA (7).
Si bien parece que los pacientes PTR pueden beneficiarse del uso de la
ATP, la situación es distinta en la implantación de una
prótesis total de cadera (PTC), donde una parte substancial del
sangrado ocurre en el periodo intraoperatorio. Del analisis de los datos
recogidos en 5 trabajos incluyendo 323 pacientes PTC pudo objetivarse
que el uso de la ATP redujo el porcentaje de pacientes con TSA (26%, 54/209)
con respecto al los pacientes en los que no se usó (56%, 64/114)
(8), pero no el número de unidades transfundidas (0.87 U/pte vs.
1,12 U/Pte) (8). Por ello, en esta cirugía se prefiere el uso o
la complementación con autodonación, recuperación
intraoperatoria (sobre todo en recambios) o eritropoyetina perioperatoria.

– Cirugía raquídea.

Al contrario de lo que ocurre en PTC o PTR, son pocos los trabajos publicados
sobre la utilización de ATP en cirugía vertebral, aunque
se han publicado buenos resultados de su uso en escoliosis torácica
y cirugía de columa lumbo-sacra instrumentada (9).

1. Huet C, Salmi LR, Fergusson D, Koopman-van Gements AW, Rubens F,
Laupacis A . Anesth Analg 1999; 89: 861-9.

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6. Trujillo MM, Carrero A.. TATM 2005; 7 (suppl 1): 75.

7. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A,
Gómez A, Ruiz MD, Maldonado J. Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:
131-140

8. Muñoz M, Ariza D, Garcerán MJ, Gómez A, Campos
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9. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
E, Sebastián C. Eur Spine J 2004; 13 (Supp 1): S107-S113.

6. PUNTOS DE
CONTROVERSIA

A pesar de estos buenos resultados clínicos, la reinfusión
de sangre de drenaje no lavada en COP aún está rodeada de
cierta controversia, tanto en cuanto a su calidad y seguridad (calidad
hematimétrica, hemoglobina libre, partículas de grasa y
cemento, factores de coagulación y fibrinolisis activados, mediadores
inflamatorios, etc) como a su eficacia en distintos grupos de pacientes
(1).

El análisis comparativo de los datos obtenidos en diversos estudios
indica que, con respecto a la sangre de banco, la sangre del drenaje postoperatorio
no procesada en cirugía cardíaca u ortopédica, aún
con menor hematocrito y hemoglobina (8-10 g/dL), presenta una mayor capacidad
de liberación de oxígeno a los tejidos, menores alteraciones
iónicas y mejores propiedades reológicas; diferencias estas
que se hacen más evidentes en función del tiempo de almacenamiento
de la sangre (2-4). Evidentemente, tras el lavado y concentrado de la
sangre, los niveles de hemoglobina aumentan y los de iones y otros contaminantes
disminuyen, aunque ninguno de los equipos realiza una eliminación
eficiente de los leucocitos (5). Además, los eritrocitos recuperados
del drenaje presentan una viabilidad normal, por lo que la ATP parece
ser una excelente fuente de eritrocitos con una optima capacidad transportadora
de oxígeno (2,3).

En lo que respecta a la hemostasia, la sangre recuperada no lavada contiene
algunos factores de coagulación activados, así como productos
de degradación del fibrinógeno, por lo que su reinfusión
podría producir una coagulopatía. Sin embargo, una revisión
de diversos estudios realizados en pacientes sometidos a COP no ha encontrado
coagulopatías clínicamente significativas ni aumento del
sangrado (2,3).
Otro de los problemas relacionados con la sangre ATP es su contenido en
partículas de grasa que, en teoría, podría dar lugar
a un síndrome de distrés respiratorio por embolismo graso,
aunque son pocos los trabajos que han estudiado este aspecto. En este
sentido, la utilización de sistemas en los que la recolección
del drenaje se realiza en un contenedor dotado de filtro y desde el que
se transfiere la sangre a una bolsa de reinfusión, manteniéndolo
en posición vertical y descartando los últimos 80-100 mL,
reduce en un 90% el contendido en grasa, siendo el resto eliminable mediante
filtros desleucocitadores (Pall RC100, Sepacell, BioR, Imugard IIRC, etc.)
(6,7).

La presencia de mediadores inflamatorios en esta sangre no lavada induce
a pensar en que su reinfusión podría exacerbar el estado
inflamatorio generalizado que sigue a la cirugía. Sin embargo,
diversos estudios han demostrado que no existen diferencias en los niveles
perioperatorios de mediadores inflamatorios (citocinas y proteínas
de fase aguda) entre los pacientes que reciben sangre recuperada no lavada
y los que no la reciben (8), así como la posible presencia de mediadores
anti-inflamatorios, pero no inmunodepresores en esta sangre (9).

Sin embargo, se dispone de pocos datos sobre el efecto de la reinfusión
de esta sangre sobre la inmunidad celular. Así, mientras en un
estudio no se encontraron diferencias significativas en los recuentos
de subpoblaciones linfocitarias ni en la concentraciones de inmumoglobulinas
(10), en otros se ha observado que la reinfusión de sangre de drenaje
no lavada produce un aumento de la frecuencia de precursores NK (natural
killers) y de la secreción de interferón-gamma, indicando
una activación del sistema inmune (11), o un incremento de la producción
de especies reactivas de oxígeno por los neutrófilos, indicando
una mayor capacidad bactericida de los mismos (12). Estos datos parecen
apoyar la experiencia clínica de una menor estancia hospitalaria
o una menor tasa de infección postoperatorias en los pacientes
que reciben este tipo de autotransfusión.

No obstante, aunque son muy infrecuentes, se han publicado casos de efectos
adversos graves, como distrés respiratorio, edema de vías
aéreas superiores, o coagulopatía (1). Por el contrario,
los resultados de numerosos estudios parecen apoyar el concepto de la
ATP con sangre no lavada es segura (8,9). En este sentido, una evaluación
de 2190 reinfusiones tras PTR o PTC electivas en 31 hospitales holandeses
solo reveló la presencia de 71 casos de efectos adversos: reacción
vagal (6, 0.27%), hipotensión (3, 0.14%), fiebre >38 ºC
(13, 0.59%), y escalofríos transitorios (49, 2.24%) (R. Slappendel,
comunicación personal). Esto es, se producen un 1% de efectos adversos
significativos; incidencia inferior a la publicada para la TSA.

1. Hansen E, Pawlik M. Transfusion 2004; 44 (Suppl 1): 45S-53S.

2. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez
A, Ruiz MD, Maldonado J. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 131-140

3. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla
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