5.
FERROTERAPIA INTRAVENOSA
También existe bibliografía reciente, pero escasa, del uso
de hierro intravenoso junto o no a EPO para la corrección de la
anemia perioperatoria en cirugía ortopédica y traumatológica:
5.1 Fractura de cadera
Esta patología de alta prevalencia en la población anciana
consume gran cantidad de recursos sanitarios y de hemoderivados. La administración
de TSA en este tipo de pacientes y cirugía está asociada
con un incremento de infecciones postoperatorias. – (20)
– (21)
En varios trabajos preliminares analizamos los posibles factores de riesgo
transfusional de esta cirugía traumatológica, encontrando
solamente el nivel de hemoblogina preoperatorio, tanto en las fracturas
de cadera subcapitales – (22)
– como en las fracturas trocantéricas –
(23)
Revisando posibles medidas para reducir el riesgo de administrar TSA valoramos
mejorar la eritropoyesis y la corrección de la anemia preoperatorio.
Sólo encontramos en la bibliografía internacional sólo
dos estudios preliminaries, que incluían en total 13 pacientes.
En ellos se incrementó la eritropoyesis y disminuyó la TSA
tras la administración de hierro intravenoso y EPO. Estos estudios
no fueron ampliados, pensando que posiblemente fuese por los temores a
los efectos secundarios del hierro dextrano.En un pequeño trabajo, Goodnough y col. trataron
nueve pacientes afectos de fractura de cadera subsidiaria de cirugía
reparadora con 150 UI/Kg/diaria de EPO (una mediana total de 737 UI/kg)
junto a 100 mg diarios de hierro ev dextrano (mediana total administrada
500 mg, el equivalente de 2 ½ concentrados de hematíes).
En 6 de 8 pacientes se objetivó un pico de reticulocitos, evitando
la TSA en 6 de 9 (tasa de transfusión del 33%), y presentando
un hematocrito medio al alta de 31,8% (al ingreso era 35,2%). Los autores
concluían que, tal como ellos mismos habían demostrado
el valor de la terapia con EPO junto a hierro oral en la autodonación
en procedimientos de cirugía ortopédica programada, la
administración de hierro parenteral junto a la terapia con EPO
estimula la eritropoyesis, y así los pacientes afectos de fractura
de cadera, quienes frecuentemente requieren grandes volúmenes
de TSA, se pueden beneficiar de alguna estrategia de ahorro. Finalizaban,
diciendo que estudios randomizados prospectivos con esta estrategia
eran necesarios para definir mejor los papeles del hierro endovenoso
y de la EPO en este tipo de cirugía no programada. Diez años
más tarde el propio Prof Goodnough nos comentó personalmente
que no había proseguido o llevado a cado estos estudios por falta
de financiación.
Posteriormente, en una revision sobre medidas conservadores en pacientes
afectos de traumatismos de cadera, otros autores adelantaron los resultados
de un estudio entonces en marcha – (24)
– aunque luego no publicado, de un protocolo de administración
de EPO alfa 150 UI/kg/diaria junto a la administración única
de hierro endovenoso (hierro dextrano) el día de ingreso, siendo
bien tolerado por estos pacientes ancianos. Sólo presentaron
datos de 4 pacientes, encontrando un incremento significativo de la
reticulocitos entre el primer y quinto día. Los autores concluían
que esta estrategia de estimular la eritropoyesis, junto a unos criterios
restrictivos (Hb < 80 g/L) y un control de la hemorragia, puede valioso,
no sólo en reducir el consumo de TSA, sino también permitiendo
a los pacientes de disfrutar de una más rápida recuperación.
Después de estas dos breves descripciones, en un suplemento
monográfico de la revista Orthopedics dedicado a la EPO, en un
artículo revisión – (25)
– del posible papel de la EPO en cirugía traumatológica.
Los autores discutían, ante la falta de experiencia publicada,
salvo el anterior de LT Goodnough, que la EPO, ante la naturaleza urgente
del tratamiento de los grandes traumatismos, podría requerir
un retraso en su inicio hasta el período postoperatorio. Además,
proponían muy interesantemente, ya que muchos de estos pacientes
politraumatizados requieren un ingreso durante varios días en
unidades de cuidados intensivos, podrían beneficiarse de esquemas
de tratamiento previos a posteriores reintervenciones o inicio de rehabilitación.
La conclusión era que la seguridad del tratamiento con EPO alfa
de la cirugía ortopédica programada, y sugerían
que ésta podría tener un papel en el tratamiento de pacientes
traumatológicos, siendo necesarios más investigación
para establecer guías para su uso.
Tras nuestra experiencia aislada con varios pacientes afectos de diferentes
traumatismos subsidiarios de cirugía reparadora que rechazaban
la posibilidad de recibir TSA (“testigos cristianos de Jehová”),
con la administración de EPO junto a hierro endovenoso (hierro
gluconato ó Ferlecit®), no sólo en estimular la eritropoyesis
para corregir la anemia aguda o crónica agudizada preoperatorio,
sino también en la rápida corrección de la anemia
postoperatoria, decidimos valorar el papel de una nueva preparación
de hierro endovenoso recientemente comercializada en nuestro país
(hierro sucrosa o Venofer®). – (26)
Por ello, realizamos un primer estudio preliminar estudiando la seguridad
y posible utilidad de la administración de hierro sucrosa endovenosa
en pacientes afectos de fractura de cadera. Tratamos una pequeña
serie (n: 23) con 100 mg de Venofer y comparamos con una serie histórica
(n:104) encontramos una menor tasa de transfusión (39,1% vs.
56,7%) y menor tasa de infección postoperatoria (20,3% vs. 35,4%)
(p = 0,04) sin la aparición de efectos secundarios. – (27)
Tras comprobar la seguridad del tratamiento, examinamos el efecto de
la administración preoperatoria de 200 mg de hierro sacarato
(ó 300 mg si nivel de Hb al ingreso inferior a 120 g/L) sobre
los requerimientos transfusionales y la morbi-mortalidad postoperatoria
en una serie de 56 pacientes con fractura pertrocantérea de cadera
respecto a un grupo control (102 pacientes). – (28)
La administración de hierro iv redujo el porcentaje de pacientes
transfundidos (34 vs. 57%, para hierro y control, respectivamente).
Sin embargo, este reducción solo fue significativa en los pacientes
con Hb >12g/dL al ingreso lo que sugería que la capacidad
del hierro sacarato para estimular la eritropoyesis y mantener la Hb
postoperatoria por encima de 9 g/dL era limitada. Además, en
el grupo de pacientes que recibió hierro iv hubo una menor incidencia
infección postoperatoria y una tendencia a una menor mortalidad
a 30 días. – (29)
Resultados similares se han obtenido en pacientes con fractura subcapital
desplazada tratados con 200 mg de hierro sucrosa endovenoso (ó
300 mg si Hb inferior a 12 g/L), con una menor tasa de transfusión
(15% vs. 36,8%), con menor volumen transfusional administrado (0,26
vs 0,77 unidades por paciente), menor tasa de mortalidad a 30 días
(0 vs. 19,3%), menor estancia hospitalaria postcirugía (11,9
vs. 14,1 días), y una tendencia a una menor tasa de infección
postoperatoria (15% vs 33%). De nuevo, los datos de los pacientes con
Hb <12 g/dL al ingreso sugerían que estos pacientes podrían
beneficiarse de una mayor cantidad de hierro o del tratamiento adicional
con EPO.
Esta posibilidad fue explorada en un segundo estudio sobre 124 pacientes
en el que se comparó la efectividad de la administración
de 600 mg de hierro sacarato (200 mg/48 h), más 40.000 UI de
EPO si la Hb al ingreso era menor de 13 g/dL, y la implantación
de un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de transfusión
Hb <8 g/dL y/o signos y símtomas de anemia aguda) (Grupo 2,
n = 83) frente al manejo estándar de los pacientes (Grupo 1,
n = 41). La aplicación de esta estrategia redujo la incidencia
de TSA (69,2 vs. 25,3%, para grupos 1 y 2, respectivamente; p<0,001)
y de infección postoperatoria (31,4 vs. 12,5%, respectivamente;
p = 0,016) e indujo una tendencia a una menor mortalidad a 30 días
(15 vs. 7,3%, respectivamente; p = 0,181). – (30)
A continuación, realizamos un estudio retrospectivo de todas
las fracturas de cadera intervenidas durante 7 meses en nuestro centro
hospitalario (n:326) comparando el tratamiento de la anemia administrados
(nada ó hierro oral, hierro endovenoso a bajas dosis e hierro
endovenoso ± EPO). En este trabajo no encontramos beneficio alguno
del tratamiento con hierro oral y una significativa reducción
de la TSA en el grupo tratado con hierro sucrosa a mayor dosis junto
a la administración de EPO (36,5% vs. 52-67,6%, p = 0,002) y
una tendencia en la reducción de la infección postoperatoria.
– (31)
Aparentemente se puede concluir que la administración perioperatoria
de hierro sacarato, sola o en combinación con EPO en los pacientes
anémicos, reduce los requerimientos transfusionales de los pacientes
sometidos a cirugía para reparación de FC, al tiempo que
disminuye la tasa de infecciones postoperatorias. Son necesarios estudios
más amplios para identificar la dosis mínima de hierro
y EPO necesaria para cada paciente, así como los estudios de
coste-efectividad recomendables.
5.2 Artroplastia total de cadera
Basándose en la administración de hiero iv en FC se ha
realizado un estudio – (32)
– sobre el uso de 300 mg de hierro sacarato en artroplastia total de
cadera y las necesidades transfusionales, (Grupo 2, n = 24) frente a
manejo estándar de los pacientes (Grupo 1, n = 22). El grupo
2 ha presentado una menor volumen de TSA (0.96 vs. 1.68 unidades/paciente;
p:0.038), y una menor tasa de TSA (46% vs. 73%; p:0.067).
5.3 Artroplasia total de rodilla
Tras lo buenos resultados en FC se decidió incorporar la administración
de hierro endovenoso en el protocolo de ahorro de sangre aplicado en
la cirugía protésica ortopédica programada. Recientemente
hemos revisado dicho protocolo.
Para ello se realizó un estudio en 312 pacientes subsidiarios
de artroplastia total de rodilla (PTR) – (33).
En este trabajo se recoge nuestra experiencia durante
año y medio, dónde se administraron 400 mg de hierro sacarato
iv distribuidos en dos dosis desde el día de la cirugía
y postoperatorio inmediato, 1 gramo de vitamina C cada 24 horas y 5
mg de ácido fólico cada 24 horas. Si la Hb preoperatoria
era menor de 130 g/L se les administraba una dosis de 40.000 UI sc de
EPO alfa. En un segundo período se incorporó a estos pacientes
anémicos la utilización de la recuperación postoperatoria
de la sangre drenada (n=66). El criterio transfusional fue determinado
previamente con un nivel de Hb menor de 80 g/L y/o la presencia de clínica
de anemia aguda. Una serie previa de 100 pacientes ATR intervenidos
en año 2000 por el mismo equipo quirúrgico sirvió
de grupo de referencia.
Una vez mas, no se registraron efectos adversos a la administración
de hierro, pero sí una disminución de la incidencia de
TSA (30 vs. 4 %, respectivamente; p<0.01) y del índice transfusional
(0.62 vs. 0.07 unidades/paciente, respectivamente; p<0.01), respecto
a al grupo control. No hubo diferencias en los niveles perioperatorios
de Hb ni en las complicaciones postoperatorias entre los dos grupos,
pero la estancia hospitalaria fue casi 3 días más corta
en los pacientes incluidos en el protocolo de ahorro de sangre (p<0.05).
Por tanto, los datos parecen indicar que la utilización de un
protocolo de ahorro de sangre consistente en la utilización de
un criterio restrictivo junto a la administración de hierro sacarato
ev y dosis puntuales de EPO en la ATR primaria ha disminuido ostensiblemente
la tasa transfusional sin presentar complicaciones relacionadas con
dicho protocolo ni un retraso en la recuperación funcional del
paciente. La adición de la recuperación postoperatoria
en los pacientes con Hb < 13 g/dL no parece mejorar los resultados
(%TSA: 9 vs. 3, respectivamente).
Finalmente, se ha realizado un nuevo estudio sobre la corrección
de la anemia postoperatoria en ATR Del grupo anterior de pacientes intervenidos
de PTR hemos monitorizado el nivel de Hb al mes de la intervención
y analizamos la recuperación de la anemia postoperatoria en un
grupo reducido (n = 148). Siguiendo el mismo protocolo, se han obtenido
los valores clínicos y de laboratorio precirugía, a las
24 horas, a los 7 y 30 días de la intervención. Sólo
7 pacientes fueron transfundidos (5%), pero excluidos del estudio. La
caída media de Hb postoperatoria en 7 día fue de 3,6 g/dL.
Preoperatoriamente, 66 (45%) de los pacientes no presentaban depósitos
de hierro para compensar la caída de Hb. A los 30 días,
sólo un 15% de los pacientes se encontraban anémicos y
un 92% habían recuperado la Hb preoperatoria. Además,
los depósitos se incrementaron por lo que la respuesta eritropoyética
fue mayor en los pacientes que recibieron EPO (p<0,005).
Por tanto, se puede concluir que este protocolo reduce la TSA y en una
gran medida mejora la anemia postoperatoria en ATR, más rápida
y efectivamente que otros trabajos basados en el intento de tratamiento
de la anemia postoperatoria con ferroterapia oral. De todas formas son
necesarios estudios con un mayor número de pacientes y diferentes
dosis de hierro y EPO, así como identificar los pacientes que
más se van a beneficiar de estos protocolos, para llegar a conclusiones
definitivas.
5.3 Cirugía de columna
En este pequeño trabajo – (34)
– se comparó el efecto del hierro sucrosa endovenoso frente al
hierro oral para la anemia postoperatoria tras la cirugía de
artrodesis o fusión espinal en niños. Se dividió
en dos grupos de 16 pacientes, uno histórico tratado con hierro
fumarato a una dosis de 10 mg/kg/diario cuando la hemoglobina descendía
por debajo de 90 g/L y el segundo, con el mismo criterio, fue tratado
con hierro sucrosa endovenoso (100 mg diario ó 3 mg/kg) con la
dosis ajustada a las necesidades para alcanzar un nivel de hemoglobina
igual o superior a 130 g/L. Los autores encuentran un efecto beneficio
del hierro ev superior al 45% del hierro oral, con una velocidad de
incremento diario de 3,6 g/L vs 2,5 g/L (p:0,003).
Basados en esta experiencia, dentro de nuestro programa de autodonación
predepósito, incluimos la administración de EPO en la
cirugía de escoliosis infantil, junto a ferroterapia endovenosa
coincidendo con las autodonaciones –en caso de hipoferritinemias
o intolerancias a la ferroterapia oral- y en el perioperatorio – tanto
al ingreso como en el postoperatorio inmediato – (35)
5.4 Cirugía infantil
En el trabajo de Hulin y col. – (36)
– asumiendo la inutilidad de la ferroterapia oral para la tratamiento
de la anemia postoperatoria, se analizó el posible papel de la
administración de hierro endovenoso para el tratamiento de la
anemia secundaria a la hemodilución en cirugía cardíaca
infantil. Se randomizó a 93 pacientes, de menos de 20 kgs y una
edad media de 3,2 años, en dos grupos: uno, el control, sin ferroterapia
y dos tratatados con 5 mg/kg el día de la cirugía. Al
quinto día de tratamiento los niveles de ferritina (215 vs 101;
p<0,001) y de reticulocitos (3,25% vs 2,65%; p<0,005) eran significativamente
superior en el grupo de tratamiento. Según los propios autores,
la ferroterapia ev podría actuar tratando un déficit de
hierro funcional e incrementando la síntesis endógena
de eritropoyetina; y la más rápida reversibilidad de la
anemia siguiente a la inyección de hierro mejora la calidad de
la recuperación postoperatoria.
5.5 Cirugía obstétrica y ginecológica
En el período postparto, el 30% de mujeres presentarán
una anemia moderada (Hb <100 g/L) y hasta un 10% de carácter
grave (Hb <80 g/L). A la ineficacia comentada de la ferroterapia
oral y la alta incidencia de incumplimiento terapéutico por la
alta incidencia de efectos adversos, fundamentalmente gastrointestinales
(10-40%). El hierro sucrosa endovenoso se presenta como clara alternativa
por su seguridad como su eficacia. A partir de la experiencia de la
Universidad de Zurich y del Prof. C. Breymann el grupo del Servicio
de Anestesiología y Reanimación del Hospital La Paz han
publicado recientemente – (37)
– En el interesante trabajo de Gredilla y col. han tratado de forma
prospectiva durante 6 meses a aquellas pacientes que presentaban un
valor de Hb < 100 g/L. Se administraron tres dosis de 200 mg de hierro
sacarosa endovenosa en días consecutivos y fueron controladas
a los 15 días. Se trataron 257 pacientes obstétricos y
52 ginecológicos, aunque sólo pudieron controlar 156 y
33 respectivamente. Sólo fueron transfundidas 3 obstréticas
(1,17%) y en 13 (1,4% de las sesiones) aparecieron efectos secundarios
de carácter leve (11 dolor en la zona de punción). El
incremento estadísticamente significativo en tan solo 15 días
de la hemoglobina fue de 27 g/L en las pacientes ginecológicas
y hasta 32 g/L en las obstétricas.
La novedad y curiosidad de este trabajo, que puede implicar consecuencias
clínico terapéuticas muy importantes en el tratamiento
rápido de la anemia, que es la posibilidad de administrar de
forma consecutiva en tres días la dosis máxima recomendada
semanal de 600 mg, sin adversos adversos ni incremento de hospitalización.
En un trabajo retrospectivo de un grupo multidisciplinario francés
– (38)
– han revisado la eficacia de un protocolo de tratamiento de la anemia
postparto con hierro sucrosa endovenosa durante un año comparado
con el año inmediatamente anterior. Revisaron las 4292 mujeres
que dieron a luz en dos años (Abril 2001 a Marzo 2002), 217 (5%)
con anemia importante (Hb < 80 g/L) en las 48 horas primeras horas.
En el primer período se transfundió a 15 de 103 (14,6%)
frente a 5 de 114 (4,4%). Además el incremento de la hemoglobina
en todos pacientes tratados con hierro oral a los 7 días fue
sólo de 8,7 g/L frente al incremento del grupo de ferroterapia
endovenosa de 18,6 g/L a la semana y 35,7 g/L a los 15 días.
5.6 Cirugía variada
Muy recientemente se ha publicado un estudio – (39)
– randomizado controlado doble ciego en pacientes sin anemia preoperatorio
que tras ser sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica
presentaban una anemia grave (entre 70 y 90 g/L) eran asignados en tres
grupos diferentes: uno, control; dos, sólo hierro endovenoso
(hierro sucrosa 200 mg días +1, +2 y +3 postcirugía);
y tres, la combinación del hierro sucrosa más EPO (600
UI/Kg los días +1 y +3). El objetivo primario era el incremento
de la Hb entre el día +1 y el día +7 (ajustado a las transfusiones
recibidas). En este estudio tras dos años de espera y habiendo
estimado al menos 20 pacientes por grupo, sólo pudieron randomizar
37 pacientes y recoger datos de 31. El incremento de hemoglobina a la
semana en cada grupo fue respectivamente de 7 g/L, 9 g/L y 11 g/L, pero
los pacientes tratados con EPO tienen también un incremento estadísticamente
significativo del contaje de reticulocitos; mientras que el incremento
ajustado a las seis semanas fue respectivamente 37 g/L, 40 g/L y 45
g/L y siendo el porcentaje de la recuperación de la Hb respectivamente
del 65%, 76% y 80%, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
Los autores, a pesar del incumplimiento del diseño inicial y
evaluar la mitad de los pacientes previstos, llegan a afirmar que el
tratamiento temprano postoperatorio con hierro ev sólo o en combinación
con EPO no parece acelerar una rápida recuperación de
la anemia postoperatoria.
En cambio cuando se analiza el segundo objetivo que consiste en analizar
la recuperación de los pacientes no transfundidos, la “botella
media vacía pasa a estar medio llena”. La tasa de transfusión
del grupo control fue del 40%, frente al 18% del grupo de hierro y el
20% de la EPO. Los pacientes tratados con EPO tienen a los seis semanas
un incremento de Hb de 11 g/L frente al control, -los autores no presentan
los porcentajes de recuperación de Hb aunque las cifras absolutas
sean mayores todavía- y los pacientes de los dos grupos de hierro
presentaban unos niveles mayores estadísticamente significativos
que el grupo control ( 232 y 221 vs 38 mcg/L, p<0,05). De esta manera,
los pacientes del grupo control no sólo presentarían anemia
sino además ferropenia ó déficit funcional de hierro,
con lo cuál su corrección definitiva de la anemia puede
demorarse o no lograrse.
